多次基因检测结果难定，请高手分析可能有效的靶向药

病人基本情况
女 46岁，2015年4月1日因颈椎剧痛检查发现肺腺癌 肺内转移 骨转（单点） 脑转（单点），考虑到颈椎C4位置特殊，于4月10日行C4切除植入钛合金支架手术，PETCT显示原发灶左肺上叶前段30*37*33，SUV值14.3，脑左侧枕叶皮层近中线结节 14*17*17 SUV值13，于4月28日开始培美曲塞+卡铂化疗，每21天一次，进行四次，化疗效果明显，7月21日PETCT显示肺部不规则团片影30*13，SUV值1.51，脑部结节直径5mm，未见放射性浓聚，但肺纵隔膜SUV值仍5.50，其间于6月10日对颈椎进行术后放疗，8月3日根据医生建议进行两期培美曲塞单药维持性化疗，9月23日对单药化疗进行评效：无进展 ，根据多位医生的建议停药观察（3个月），其间病人感觉身体不舒服，肩 背 腰对称性疼痛，11月份开始出现乏力现象，11月23日肿瘤标志物显示CEA5.42，第一次突破正常值，12月中旬胸CT和脑核磁检查发现：胸部病灶增大，脑部出现多点转移，于12月18日开始服用易瑞沙，1月13全身骨扫描及胸CT，14日头部核磁，结果显示：骨扫描正常，胸部病灶基无变化，脑部多点增大，判定易瑞沙无效，医生建议：2月1日开始全脑放疗，2月15日放疗结束，现在正在申请加入相关PD-1临床试验项目。

基因检测情况如下：
2015年4月份，通过颈部手术获得的骨组织检测，EGFR 各项野生型，ALK蛋白表达阴性；
2015年5月14日，通过肺穿刺获得组织，由雅康博公司测试的结果：EGFR 19外显子突变，EML4-ALK 融合基因检测 阴性，ROS1融合基因检测 阴性。
（说明：此检测是在第一次化疗之后第二次化疗之前穿刺取样进行的，在7个月之后的2015年12月18日开始服用易瑞沙被证明无效）。
2016年1月26日，通过取得血液（EDTA抗凝血，血浆），由世和基因公司进行测试结果：
ctDNA样本检测到RET 融合，丰度较低约为1%，具体融合方式为KIF5B 15外显子与RET 12 外显子融合，RET融合突变应为其驱动突变，根据NCCN指南，建议用卡博替尼。看家基因TP53突变，丰度2%，但意义未知。其他主要基因都为阴性。
（说明：本次取血样是在12月18日用易瑞沙40天时取得，用药后一个月检查CT发现脑部进展，肺部基本稳定，判断易瑞沙无效）

对EGFR 多次测试结果差异的分析：
1.        测试物不同所致：去年4月和今年1月测试的分别是转移灶的骨组织和血液，骨组织癌细胞含量少，血液测试结果可靠性差，而5月份测试物是肺穿刺获得的组织，应该最为可靠，所以很多医生都认定去年EGFR测试阳性可信，但这基本上和12月份易瑞沙使用无效相矛盾。
2.        治疗影响测试结果，如果去年5月份的测试结果可靠的话，其间经过3次双药化疗和2次单药化疗，可能会将此类突变的肿瘤细胞消灭殆尽，去年12月份易瑞沙无效和今年年初检测EGFR阴性也就成了必然，但这种解释和去年4月份北大的分析结果相矛盾。
3.        最可能的解释是：具有EGFR突变的细胞是存在的，但浓度不高，（按照elexujx的说法该类肿瘤细胞不占主导地位），这样在去年4月份用转移灶骨组织测试时由于测试方法不够精确而无法定义为阳性，在5份用肺活组织测试时明显阳性，而经过一段时间的化疗，可能已经将本不够强大的此类细胞歼灭，在后续的竞争过程中，尽管病灶进展，但此类肿瘤细胞已经没有东山再起的可能，1月份用两种方式对血液进行检测都无法发现EGFR突变细胞的存在。

各位大侠如何看待此问题？烦请赐教！

我们当前的测试非常负面，EGFR ALK 和ROS1等常见基因都阴性，所以目前看来没有特别有效的靶向药可用，而RET基因融合的丰度很低（1%，但经和世和基因联系，他们认为这个浓度并不说明卡博替尼无效或效果不好），我们也期望寻找一种能控制占主导地位的癌细胞的靶向药（如Belinda病例中的9291），烦请各位帮助分析一下如果用靶向轮换，我将可能用什么样的方案？

用易瑞沙40天时取得，用药后一个月检查CT发现脑部进展，肺部基本稳定，这说明易瑞沙可能有效但是入脑不好。建议尝试一天吃2片、一天不吃，循环吃易瑞沙。注意观察。
参考下：http://www.yuaigongwu.com/forum. ... id=26312&extra=

江湖 发表于 2016-4-3 17:02
用易瑞沙40天时取得，用药后一个月检查CT发现脑部进展，肺部基本稳定，这说明易瑞沙可能有效但是入脑不好。 ...

你好！文章已经被删除，我找不到呢！

maxzhu 发表于 2016-4-3 20:49
穿剌得到的活检的基因检测应作为主要参考。1，血液和骨组织可能正确率差。2。基因检测本身也有偏差，不能保 ...

谢谢建议！从1月27日到2月24日，我们实际上用了28天的特罗凯，由于其间进行全脑放疗（2月1日到2月15日），所以效果没法评定，2月24日胸CT显示胸部基本稳定，2月18日 3月8日 和3月18日测试的CEA指标分别为：36.37 28.11 43.28 ，可见3月8日那次测试的CEA最低，但遗憾的是3月8日和前后两次的检查医院不同，所以没有可比性，

仔细思考，我也倾向于特罗凯有效，只不过效果不太明显而已，我们想找机会测试一下卡博替尼（XL184）的效果，如果卡博替尼也有效的话，我们是否可以将特罗凯（易瑞沙）和卡博替尼形成一个靶向轮换组合？

化疗四次后本有效，结果马上医生要求单药培美就上了两次，我觉得这追加的特别坏事，搞垮了体质，自身免疫遭到破坏，这也是癌症发展突然加快，疼痛加剧的主因。手术、化疗、放疗，这几个“伤身”的治疗密集在一段时间用上，对免疫打击很大。（看探索理论应会有此体会）。另外，其它如楼上病友所说，易瑞沙不能判定无效，首先只用了25天，另外你用的时间节点有问题，用前胸部病灶明显变大，用后25天复查胸部无变化，这表明易瑞沙还是有效的。至于脑部病灶，易瑞沙本就不入脑，所以效果差。建议试特罗凯看看。

Belinda 发表于 2016-4-7 21:07
化疗四次后本有效，结果马上医生要求单药培美就上了两次，我觉得这追加的特别坏事，搞垮了体质，自身免疫遭 ...

谢谢指教！我们在等病理分析结果，然后在定夺！

楼主家现在怎么样？我家也在世和做的，除了19靶点丰度4外都是野生，用药也在头疼呢