一篇文章解释清楚：HER2阳性乳腺癌的靶向治疗

作者：小车

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( c! R; u) Y$ X/ YHER2阳性是什么样的乳腺癌？

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每个人体内正常细胞膜表面都有一种名为“HER2”的蛋白，它的全称叫作「人类表皮生长因子受体-2」。
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# `* X, a& `9 Q2 ^1 L+ y; h! ?: sHER2是HER人体生长因子家族（也称ErbB、EGFR）的成员。人体生长因子既是受体也是一种酶。它们能识别生长活性分子并与之结合，将信号传递给细胞内部，促进细胞的分裂生长。

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7 n* N' g- ^. k4 a1 jHER家族成员，图源作者
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HER2不仅出现在正常细胞中，在癌细胞中也有表达。当癌细胞的HER2发生基因错误，基因扩增、蛋白过度表达时，会有过量（比正常细胞多几十倍甚至几百倍）的HER2出现在癌细胞里，刺激癌细胞疯狂裂变生长——这就是HER2阳性乳腺癌。
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! y: ~7 e  u: d. h# D: u; _( L图源作者


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HER2阳性乳腺癌占据全部乳腺癌的20%左右，与HER2阴性患者相比，此类患者癌细胞生长更快、容易转移。
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Her2阳性的定义为标准免疫组织化学 3+或 ISH 阳性。


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常规诊断方法是免疫组织化学检测法（IHC），如果结果不确定，再追加原位杂交检测（ISH）。
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* g+ H- _# Q7 f- o, k) g当IHC显示3+时，HER2阳性
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6 G3 L' o7 Q4 ]7 z6 g& {当IHC显示2+时，HER2可疑，需要ISH进一步确定
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8 L. \: I& J% S. S6 a当IHC显示1+或0时，HER2阴性（IHC0或1+）
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. s! l3 A5 Y5 X. }0 hHER2阳性乳腺癌的靶向治疗

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3 e1 ~% V, L* w9 E5 a4 t1 K/ k在靶向药物研发前，HER2阳性乳腺癌主要通过化疗治疗。
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, A; m8 D4 j; E! {6 b. W7 P9 O
, S: G! b3 R6 |8 d+ y& P/ ^但是化疗存在两大弊端：一是容易产生耐药性；二是副作用太强，不仅杀死癌细胞，健康细胞也被杀死了。
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' k/ K1 j) i$ h, p& r这一困境直到HER2靶向药物被发明才得以解决。
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) S8 c/ z* Q- L9 B% a' M4 n“成也HER2，败也HER2。”如前文所说，HER2阳性乳腺癌之所以来势汹汹，原因在于HER2基因错误，使癌细胞不断接收生长信号。

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! `4 \9 A1 p  t* D& r那么能不能“以其人之道还其人之身”，堵住HER2的信号通道，让癌细胞失去生长能力呢？

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+ B/ @) ^7 U5 w基因泰克公司（2019年被罗氏收购）的斯拉蒙教授与团队克服重重困难，历时16年终于研究出了这种药物——赫赛汀（曲妥珠单抗）。1998年，HER2靶向药物赫赛汀在美国上市了。
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HER2传导信号，依赖于两两结合形成的“同源二聚体”。而赫赛汀“雀占鸠巢”，与HER2相结合，减少同源二聚体的产生，阻碍生长信号传递，从而有效地抑制了病情。赫赛汀还能刺激身体的免疫细胞去攻击摧毁癌细胞。
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; H) Q/ p8 M2 K6 i" p图源作者
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- u; e0 Q% U% q+ S* U4 E赫赛汀的发明给HER2阳性患者带来福音。多项临床试验证明，赫赛汀对HER2阳性乳腺癌的各个分期都有效果，尤其是强阳性患者。它能缩小患者肿瘤，显著降低复发和死亡概率。


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( y; T( r& M# G; a) v3 A" c与化疗相比，靶向治疗强度并不大，但是能够针对性、持续性地杀死癌细胞，避免“误伤”，副作用更小。二者结合比单纯化疗效果更好。
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但研究者进一步发现，赫赛汀有时会失效，这是为什么？
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. P6 g5 H: o0 N' `% t9 g原来，药物抑制HER2信号表达后，机体竟能启用备用受体HER3！真是“刚抓了个孙行者，又来了个者行孙”！

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如前文所说，HER2和HER3同属一个家族，而这两兄弟，似乎格外要好。
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HER2信号传导与HER3密不可分。曾有实验显示，HER2过表达会诱发小鼠乳腺组织中肿瘤的发生，但敲除HER3基因后，肿瘤就不会产生。此类研究证明，HER3或许是HER2诱导乳腺癌的“同谋”。

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因此，当HER2被药物抑制后，这位HER3“同谋”不仅没有撒手不干，甚至要亲自上场，与剩余的HER2兄弟相结合，形成“异源二聚体”，继续维持癌细胞的增长。
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9 S, _8 ?" l4 R$ H3 n图源作者
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而靶向药物又具有很强的针对性，赫赛汀虽能抑制HER2-HER2形成的“同源二聚体”，却对HER2-HER3“异源二聚体”毫无反应，因此治疗效果打了折扣。

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“如何同时抑制HER2和HER3？”这成了科学家新的研药目标。



2012年6月，罗氏公司研制的帕捷特/Perjeta（帕妥珠单抗）获FDA批准上市。
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5 Y- L3 x) l/ j0 q; ^帕捷特能同时抑制HER2和HER3的信号传导，它的出现，让治疗效果更上一层楼。


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加入帕捷特后，病人的响应率达到80%，中位数生存时间延长了近16个月。


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# h/ _4 i1 N. A实验显示，赫赛汀＋帕捷特＋化疗三者联合治疗，能使HER2阳性患者的治疗效果达到最佳，pCR为39.3%，而赫赛汀＋化疗的pCR为21.5%，提升了17.8%。
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注：pCR(病理学完全缓解)可以用来评估患者预后。乳腺癌新辅助化疗后，pCR的定义有两种：一种是化疗后乳腺病灶从病理学上完全变成了原位癌，一种是从病理学上完全消失。
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5 C9 P! K9 A+ I0 \8 c: H. E1 |评价与总结

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  X6 D/ r# `) b靶向药物不是无敌的，它也有弱势。
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一是作用范围有限，只适用于HER2阳性乳腺癌患者；


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: ]. e- j- h* G4 A$ i  i1 a二是有一定副作用，比如发烧、损伤心脏（因为心肌细胞也会表达HER2蛋白）等；
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三是治疗效果有限。

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尽管靶向药物明显降低了复发率，但不是所有的患者都能因此治愈。
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+ M+ c: b, {& b; `3 y" D注：WHO对癌症治愈的定义为治疗十年后无病生存
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3 A' e8 g8 m3 A# ^9 y$ J  b数据表明，对于早期HER2阳性患者，使用赫赛汀后仍有25%的几率在10年内复发或转移，中晚期患者复发率更高。尤其是淋巴结阳性（癌症扩散到一个或多个淋巴结）和激素受体阴性（ER、PR为阴）患者，有超过30%的几率复发转移。
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而一旦复发，一般就是晚期乳腺癌，再也无法治愈。

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因此对于高复发风险的患者（HER2强阳性、淋巴结阳性、激素受体阴性），建议赫赛汀-Perjeta双靶治疗，降低复发风险，安全性也会提高。



2 n1 l: c9 v0 v& f2 f. v癌症没有完美解。靶向治疗仍是HER2阳性患者的首选方案，它大大改善了HER2阳性患者的生存状况。
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2017年，赫赛汀正式纳入中国医保，价格降幅达70%。2019年，帕捷特也通过国家医保谈判，进入医保报销范围。越来越多的HER2阳性患者能选择靶向治疗，从科技中受益，拥抱生命的新可能。

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' ^3 f% G+ ]  b参考文献
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[1]李治中.她说：菠萝解密乳腺癌 [M] .北京：清华大学出版社，2019
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8 v; I% G, o2 g6 Q$ W4 o[2]Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001 Mar 15;344(11):783-92.

[3]中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会, 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2021版） [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(17) : 1226-1231. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210318-00679.
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[4]Majumder, A., Sandhu, M., Banerji, D. et al. The role of HER2 and HER3 in HER2-amplified cancers beyond breast cancers. Sci Rep 11, 9091 (2021).
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