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本帖最后由 雪梨汁 于 2023-6-27 11:18 编辑 5 t- T' G* _: o. D5 _4 G
8 E$ e1 c! z) ~7 ?' b0 Z今天是中国医师节,论坛版主博雅医生将与我们分享一篇亲身经历,看完你会发现:医生的修炼,不只是技术的精进,更应该是仁心的淬炼……
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急诊时肾破裂的病人
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6 v3 E5 O& n/ s" R E1 M I$ e& _9 Q我的行医之路还算比较顺畅,因为胆子小,做事谨慎,极少出现意外及医疗纠纷。 4 Y- V% @( }* P( c* b+ \( L( p( y
但是七年前,遇到过一件让人挺后怕的事儿。
8 e* V: b2 H+ u; [% U. e8 }有一天夜里我出急诊,遇到了一个肾破裂的病人。 6 J" h3 n. { p: A; P' q
病人40多岁,男性,半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。 ; j; J( L3 a5 g- [, W. K" x7 v
剧烈腰痛+持续性肉眼血尿,送来急诊CT一扫,诊断明确:右肾破裂+肾周积血。 4 n0 F* R; q8 @3 p" G
正常情况下,肾脏外面有一层肾被膜,被膜外还有一层脂肪,还有肌肉、皮肤层的保护,是不容易破裂的。
, R' P% x- }' s; |9 _! W但这个病人的不寻常之处就在于:他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤,而是肾错构瘤(学名:肾血管平滑肌脂肪瘤),也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。 6 y# C, z `7 |1 f, M0 }; C# Z3 K
肾错构瘤本身并不致命,它短期内一般不会快速增大,没有侵袭性故不会转移,小于4cm且不影响肾功能的,定期观察就行。 6 ~# g7 J1 @) e6 b0 K' [- |/ B
但如果瘤体很大,比如超过4cm(实际临床中,如果没有破裂风险且肾功能正常,根据患者情况可以放宽至7cm);或者瘤子位置不好,比如长在肾脏的外侧,如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的,会导致大出血从而危及生命。
/ i/ @5 t) w, \, p( Q3 I病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg,典型的失血性休克,所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。 ; _! ?" J- _% M: ^, A
手术前其实还有很多文字工作要做的,从病历书写、授权委托书,到手术知情同意书,大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的,主刀医生让我一切从简,找家属把知情同意书签了就赶紧上台,病历什么的术后再补。
- T/ _) j( b% D/ m0 e. F我知道主刀医生的意思,病人已经接近休克,此时治病救人是第一位的。
- f8 I" b7 r+ B但我不知道当时是怎么想的,或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事,或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业,总之我在趁病人推进手术室之前,让他把手术同意书、授权书、自费同意书(交通意外医保不报销)和病历确认书都签了。 # ?2 w4 }% R/ Y
担心病人迷迷糊糊说话不算数,我又拉着家属进行文字讲解,并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚,我已经完全了解并同意”这样的话。
3 o' b1 l( J) f1 W8 T% H等我忙完这些事,刷好手上台,主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了,见我姗姗来迟一脸不高兴,让他独自忙这么久。
- _8 O& Q2 t- g9 l% b/ w手术很顺利,病人恢复也很顺利,不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。 4 M3 x- d/ J) F$ c
人生在世,反转的事情太多。 也就过了两天吧,病人家属找上门来了。
5 n( ^% @- o, R8 T0 p病人肾破裂的原因是交通事故,交警认定快递小哥全责,所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿,两手一摊,要钱没有,要命也不给…… : Z/ c7 D- v1 C: D) o7 X
于是家属找到医院,问能不能把病历改成病人自己摔破的,让医保付了得了。 % |0 k4 Q1 M) Y, e/ p
且不说这特么是赤裸裸的骗保,我一旦这么做了,就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历,就丢失了,我极有可能也面临牢狱之灾。 : p) m3 d; ~ c
我很明确地拒绝了。 ( k2 H$ _% f2 f+ {3 n/ w8 \9 e( G
为此,家属还跟我一番吵闹,最后医院医保办出面说明利害,家属这才罢休。 I0 l% V+ a- g% L2 u" c
但我隐隐觉得,事情并没有这么简单就能解决。 2 D. |6 D+ E y9 p
果不其然,一周后,不知是有高人指点,还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易,家属又来了,这次改了口,说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了?年纪轻轻少一个肾可怎么活?让我们赔他肾,不多不少50万。 ; m& `4 J7 i& N. x. |. K3 c
我问为啥要赔50万呢?家属说:我们问过身边的熟人了,黑市上一个肾就是五十万。 ! h; v \ k( G/ G3 x
心里一万只草泥马奔腾而过。
; ?7 I6 W3 p) Y; d, w且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半,也不说病人的肾蒂(包含肾动、静脉,肾盂,淋巴管、神经)受损严重需要切肾,就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条,而我们就是救他性命的人…… 1 B. [$ a) R3 R0 ^
然而所有这些,在金钱面前,都不值一文。 " }, a) \* v1 Z( W6 r" C
好在,我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字,并且都有病人和家属的大名,签字时间也是术前而非术后补签,而且签字的地方是在护士站。 2 D: e! X4 S! X- N# i/ c
那里监控密布,一切都看得清。 0 l- U1 P) ?2 O$ l9 t& s! }
所以尽管麻烦找上门,但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚,文书漂漂亮亮、签字工工整整,一切明明白白,无论怎么搞,也咬不到我们身上来。再闹,直接怼回去。
# B1 ]. n/ @- A! d0 I- i z家属不甘心,把七大姑八大姨也拉了过来壮气势,而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来,坚决不惯着。 5 y/ W6 K, p8 h5 w! ?9 l, q& A. h
骄傲一下:论文书的重要性。
) i- s. l4 _. U+ t* G7 a% @# t* G9 A看着全副武装的战士,家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道,后面半年复查也没有再来,不知道是不好意思还是不想来。 : f) C, _$ N C) _
但可以肯定的一点,在他眼里,又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生,完全不记得当初谁救过他的命。 ) s4 P) d3 t. k$ Q3 Z/ ^
主刀医生也挺好,借着这个机会,请全科人员出去high了一圈。
* A7 W, ]9 T2 C其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢,就是觉得恶心,忙前忙后不说谢谢的大有大有人在,但倒打一耙着实让人心寒。 + [6 H. `* V9 w& \ H5 X
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外科和内科术业有专攻
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最近师母(泌尿外科主任的爱人)胃部不适,需要做个胃镜。
9 X2 N6 ]2 i5 N3 T1 f0 P! j 于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。 2 D9 l: f& s5 h2 z5 v+ H( o: h+ z
胃镜通过幽门来到十二指肠,消化主任说:“前面都没问题,来,我们往下看看她的乳头怎么样?” , a4 H+ p# q2 z* y
主任大惊失色,“为啥要看她乳头?” ) _- P* g5 q3 e' k' S
消化主任瞥了一眼,幽幽说道:“你去规培吧,我要看十二指肠乳头。”
0 W# D7 p; Z# O4 J9 g我听闻此事后,笑出狗叫声。 ' R, ~) Q: l* q- {0 r
为什么要讲这个故事呢?
& W' m7 k, U& {( B昨天看微信,在论坛某个群里看到这样一条消息。 3 ^' v! S0 w+ H: U6 b& Q
病友A的母亲肺腺癌,最近膝盖疼,想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道:“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗?” F6 T) }- W8 B( ^: Y" {0 Z
我说:“大概率看不出来。”
, r& E7 {/ T) i7 c+ _然后病友B说:“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧?”
: k# x2 M ^) f但是,真没那个能力,除非他搞肿瘤之前干过骨科。
: w) m" t3 c, _8 `; T说一个去年发生的事儿。 ' P) ?7 [7 W! X+ E9 Y# y
内分泌一兄弟来我们这里切包皮,因为是院内职工,我就在换药室给他做了,半小时搞定。但需要一周后再来一次,观察伤口恢复情况+拆线。
' g1 q. I& H/ L' s+ _$ R他打电话说,懒得来了(我们医院内科楼和外科楼不在一起),决定自己在办公室解决。 6 G& ^ C3 H( k; N$ L% S1 i
三甲医院嘛,各种拆线工具还是有的,很快,就找好了换药包,剪刀,准备拆线。
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图片来源:摄图网
1 G' \4 c2 e2 x/ _( J找来帮忙的同事踌躇了一会儿,发现——不会拆。
4 ~ G0 i" K3 V4 z; H' u5 d于是就是刚切了包皮这兄弟:“怎么拆啊?”
- o- T. K8 p/ Z; T帮忙切包皮兄弟也愣住了:“我不知道啊。” 8 o- D" z# i4 H! g0 [( e2 K+ X
两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。
. h' f$ \6 H6 ^. j时间紧迫,找来全科室男同胞,集思广益,但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科,大家挠头的挠头,查百度的查百度,还有拿着剪子XJB比划的,但就是没人敢下手。
( R3 s& k c* M9 G* r/ n最后电话打到我这里来。 2 M+ O! s1 N9 W! _+ w
说实话,我听到这事儿也是一脸懵逼:“你们就那么拎起来,剪刀一剪不就完事儿了吗?”
$ _8 W- U1 B6 W& w听到我的暴怒声,那边讪讪地挂了电话。一个小时后,跟我汇报说:拆除成功。
0 P; _! ]9 r( Z6 @5 ?5 ?/ R7 L口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。 ; c; A' X8 I: E
我无言以对。
0 U( u& S1 r4 F5 u, h% y, @8 v过了几天,包皮兄弟又跑过来了,说:“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗?怎么伤口裂开了?” ! G; W1 W8 `) c e
按说不至于啊,我曾经一上午做过八个包皮手术,这点技术还是有的,不可能开裂啊。 3 z& ?! t0 O- w6 s
忽然灵光一闪,我想到一个问题,说道:“你几天拆的线?”
$ S/ x, }- v& T6 q: p“四天啊!怎么了?”
" E" J' A) Z" k, n. S0 z“我不是让你一周后再拆线吗?算了,以后千万别说我给你做的手术就行了。”
) z$ V% `2 G4 t$ b ^为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水?因为前几天收到某外科的会诊单,会诊内容是
" u# ~1 J6 c( c' P——指导拆线。 1 I& E* b$ I. \4 }( ~
也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙:你们都给我好好把导尿练熟了,别等参加工作了,导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊,名义是会诊,但其实就是忽悠我去导尿。 ; `) f$ t& g% E6 _
但是,外科医生面对内科疾病,往往也是懵逼的。 5 j8 X3 G( u9 R/ e7 h X4 Q
科里一位刚参加工作不久的同事值夜班,打电话给心内科急会诊,说患者有室性心律失常。
. q! M j( Y1 B* Q心内科值班医生着急忙慌赶到现场,问之何种病情。
8 P. M4 J7 v5 S. w L3 J$ _* S同事说:“28岁女性,动态心电图提示室性早搏。”
) C, q: q: J+ ^7 m* P心内科医生打开24h动态心电图报告,24小时一共三个早博。 2 h3 y& w( |% M. R0 w+ L
“卧槽,你上学时没在心内科实习过吗?我这屁滚尿流跑到你这里,室性早搏也比她多。”
- y+ P' w) q# w M# W- {小爱科普 ( u. Y4 K2 p% q v8 _
室性早搏是一种很常见的心律失常,这种24小时只有个位数发作的,基本没有什么临床意义,也会存在于正常人。 7 T _4 ]3 j9 e
所以,别再说隔行如隔山了,简直就是隔了一个太平洋好吗?
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为了病人医生要会“认怂” % d! I7 ] h" t) R, }
! ^: n/ T) k2 u3 i有一次,跟上级主任出手术。
: b2 R9 l5 x3 P; }( x, m病人肾癌,肿瘤位于肾脏中部,有血管包绕,不好做肾部分切除,加上病人年龄较大,考虑肾癌根治术。 0 u' U2 h: ^* @( U
这个手术很简单,技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以,在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。
* p% i9 o/ {4 ?4 e5 ?4 H逐层切开皮肤及皮下,去除腹膜外脂肪,剪开肾周筋膜,游离肾脏,定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时,我摸了一下肾蒂周围,发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结,性质未知。术前检查没有发现,片子上也确实看不出来,在肾蒂血管丛中隐藏着。 9 B* D6 a; P4 c' \5 f2 M) R g
商量过后,决定先切肾脏,再处理淋巴结。 4 z+ @5 I$ u4 V( [1 l
肾脏切除很顺利,前后也就十几分钟。 0 D, j- e7 l5 z4 |% M
接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着,实在很难暴露,但是如果不切除,一旦这个淋巴结是恶性的,那这台手术就算是白做了。 / n; D1 Y, D5 N( M
只能先游离着看看,关键是,肾蒂这个部位,太特么重要了,那些隐藏的管道一个也伤不得,都是要命的管道,肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等,简直就是死亡三角。
* O$ Z( w0 ~. u9 r0 v0 ^ Z时间一点点过去,这个小淋巴实在是棘手,不能再这么耗着了。于是,上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——该认怂时就认怂。 上级主任对巡回护士说,你去看看马教授在不在手术间,如果在,看看能不能过来帮个忙;如果没在,打电话给他,让他来救个急。
1 _. t& h( V% J1 r巡回护士答应着就出去了,大概过了十分钟就回来了,后面果然跟着马教授。
9 ~/ |! }. L& r( z今天并不是马教授手术日,所以他是被护士长从门诊薅来的。 4 g3 s! B8 P9 u
马教授边走边问,怎么回事?上级主任让出一块地方,把那个淋巴结指给马教授看。
, L* F8 I; l' a马教授看完以后,说了句好,就去洗手了。 : Z+ U) h4 `6 ?6 z, W- h
穿手术服上台,上级主任已经让出了主刀的位置,站到旁边替换我的位置给马教授当助手。 & O: c7 G- S6 O6 T
马教授平时喜欢说笑,摸了一下小淋巴,说:“这小玩意还能作啥妖?”
# U8 T6 Q5 T$ n; \+ l7 I/ x可做着做着,就不再说话了,脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎,看似一番云淡风轻的操作,五分钟后,那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。 $ x) {6 u% f7 K; p0 N
“这小玩意还挺讨厌,好了,剩下你们自己来吧。” & ^% _: m) i# L B/ V, X: |# R
上级主任说着谢谢马教授,那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。
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图片来源:摄图网 8 S, n. ?( }/ g! @0 b
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死亡是一件必修的课程
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说来惭愧。 5 B, ~! H/ t+ n; t2 o
我们从小就被告诉,许愿时要说万事如意、梦想成真;但从来没人教我们,如果努力了,还是事与愿违,我们该如何面对。 % i2 q% R6 g9 Q; t
就像没人教我们,如何面对死亡一样。
2 Z# {: R# F& c, [所以我们只能在一次次的经历中吸取经验,在一次次的失败中吸取教训,在一次次死亡中领会活着的含义。
9 ?1 M7 M: [) ]/ f( M9 F' {; _$ @只是有的人走了出来,有的人可能会纠结一生。 - x1 @5 u5 Q. j9 y$ p7 w2 }; X
如果以四年为单位来计算,过去四年可能是我长这么大最难熬的四年,也是我成长最多的四年。 * r7 M9 \& @4 q4 d3 o/ |
生活赐予我们一场惊慌失措,关关难过关关过。悲喜自渡,夜夜难熬夜夜熬。
8 X0 T& G+ [3 Z& l余华老师说过:在夜深人静的时候,把心掏出来,自己缝缝补补,然后睡一觉醒来,又是信心百倍。
7 }+ |5 i, z6 P* x( K9 C& h所以学会接纳当下,似乎也是一场必修课。
2 ~9 Q" r- Q9 y' i8 s/ D接纳不意味着懈怠,更不意味着遗忘,而是从过往的种种积淀力量,从不放弃在荆棘中蓬勃生长。 / z8 c8 Z4 @( l0 }
然后,在低谷中,在阵痛期过后,等候一个柳暗花明。 ) m6 y/ v, T, r8 _
图片来源:摄图网
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