抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
' F  D: |+ R/ l' F! t8 a# e目录
% I2 N3 _' u( R7 g9 Y/ W. \% z0 h! W一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
3 B2 ~) j# i: u5 y6 n; U* y% [ 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
& E- Q; S% g8 i

5 W, I% G8 }3 d, Q5 X* J7 J一、抗心律失常药物分类
6 I1 ^5 I  ]3 \/ r: ]4 k抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
# v8 \: f, t! t  Y* k0 ?Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
  A( h8 N$ F4 wⅠa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
2 e/ k  \2 ~6 J8 ^# e5 q# I Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
+ B9 i& ]7 H3 ~% R" r+ u3 Q Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
* j- Z( h- \+ a代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
1 i& B- V3 S6 U8 I+ P7 I* i) U代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
& Q1 {8 z5 w7 ]0 A" Q1 |% ZⅣ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
) E& k5 G* `7 s5 G5 W; F1、奎尼丁
+ E' [, C5 i2 ?) N& |8 L- {　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
" x' B; o& t/ V0 p  {6 l2、普鲁卡因胺
　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
! f- e. S* b( Q3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
* a( c- h% e0 O+ s3 E, J& ~& O　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
* P2 h) O. @: ^$ Q! M( X/ ?$ l　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
9 S. m0 B; {8 a6 ]% g4 U　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
  I2 G. @! I: w: X$ y5 W; m　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
7 b9 G$ e8 r, o4 O- J5 x5、美西律（慢心律）
　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
7 t! ~8 e+ M! J/ v　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
: G( Y; O2 g% U) _6 Q! X　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
5 m! A; A6 G# m0 w4 T3 z& i7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
9 q4 F  L+ Z& v- z- C& ^' @- z　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
5 m% F6 J0 d9 ?' D, v　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
  x" K- d5 W4 K; ]8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
( [9 L+ Q% E3 D. f, K$ @/ j; X　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
& ^7 U0 ?, C" L/ j9 M9 ?7 L/ D) f9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
! Q) c" b! U: x+ s+ A　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
( X3 D; j5 Q0 }/ M- k5 C. l) O2 n! z　 不良反应 　
$ l* V7 j8 `' A2 r0 P' t9 k: {10、维拉帕米（异搏定）
/ G1 H' Q2 F  v3 Y　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
* o3 B& k. \1 y11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
4 b& r; K$ z, H　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
/ J; E* X" a2 U12、三磷酸腺苷（ATP）
- p9 n4 ]5 s" u　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。
* u- u! Z0 Y7 [# [
9 f/ q* z  U8 v% G6 ~三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
9 Z; B( l  V2 s# eβ-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
& @  s* m3 B+ ~3 e7 v1 m% \2、阵发性室上速
3 m) B' ?! {+ H8 }7 p- _5 f4 ~. s①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
$ E  d" E. u2 t; [: ?/ [         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
$ [7 ~% G+ m7 i& n6 L         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
②维持：上述房早药物。
( O! T) O0 N( M  h3、房颤、房扑
①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
; {/ Q4 H6 F2 z$ O& Q1 F( y ②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
5、阵发性室性心动过速
' U6 y1 N7 W# }: H; L2 C( Z5 p+ r①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
8 n1 [0 N5 l2 r, _0 \2 E ②维持：上述室早用药
多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
- ^0 U' H5 e1 l<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
6 e4 c" {7 g$ h9 B) I  | 一：室性心律失常
室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
; O- ~9 W, ^0 Q4 _& D1 r5 i              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
3 T8 a4 e* z5 J4 @7 u1 w& T9 |              3：病因：可见于正常人。
; I: ?8 i7 @, N# O- W, h. ]( I                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
6 a+ U/ g! [) |- m                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
, ~8 j8 L& K, O8 I& B, }              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
1 \2 U9 w1 a0 p( A" l  }              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
$ a1 X2 o, G- ?, B* b1 |+ _( Y                           右室室早：V1 rS   V6 qR
              7；室早的临床意义：下列情况应重视
) ?" V) ?7 h) q& w                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
+ [: _" ]8 U2 q8 o7 d( z                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
5 s, L; L1 q) l3 P+ m0 f 8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
# a+ J* [$ s: j# b- L2 j7 o         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
4 ]% n0 {& g$ q+ M5 ~ 、不治室早。症状明显倍他乐克。
4 @# w: r( j5 d! n! `% Z, L ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
, H5 M) g( ]) _$ I: E0 R3 r   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
  （二）：室性心动过速：
/ E4 T% K1 Z; b4 N. S" T( w* e           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
0 N" S5 ~+ C$ A5 D           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
9 [( e0 W; w9 L           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
: A1 ~; M3 [5 O& u" p. @- [ 4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
, R0 Z+ l1 ^: {/ V              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
. b3 L$ ~! G7 ^$ {7 r) ]* d                     病机：可能属非折返所至。
: {% N5 T3 o1 T                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
6 E( d! G! W% w/ n& w& J2 B8 K/ r- ~) x: h                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
                        病因：不明。
! x9 }8 C, X0 n3 ], g                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
& Z6 h; I" O* M2 x  O                                        间隔部：I导呈低幅多相。
4 W, C2 n0 |" g3 a. f* ~7 A% {                                        游离壁：I导呈R.。
0 }) b5 ?/ }; k) Z3 n+ |# p 。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
3 z. ^2 i1 ^* h6 ]. h) f 胸导呈RBBB。
  I1 S: |- m* b+ }! U8 Z                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
$ }8 }5 Z) Z$ k                                         RBBB+左前分支阻滞。
9 g& a  ~$ n% @                                         QRS0.11-0.14”
                                         电轴左偏或极度右偏。
- u2 d7 V3 L& E& ]                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
$ X$ l) k  ~5 |; @$ M                         治疗：无症状，不治疗。
& M" Z8 V4 j7 Q+ u                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
1 `- h* {& @7 _1 K$ t    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
4 k2 _; `5 J/ Y4 Y) o9 N, f                             治疗：良性，治原发病。
具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
0 j" Q/ x) E  W6 n% P2 B, w 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
( r! D' @1 Q" h$ l药物中毒 。
$ ]! ?3 l$ H  A9 C, g 病机：心室的局部折返。
- e6 d1 {& ]0 {1 j- K. J5 ~% c; | 特点：反复发作，心率160-200bpm
QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
0 ]% q# L' z  W* s 药物中毒：停药，利多卡因。
4 s, w, X/ z! B 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
           表现为两种电轴相反的QRS波群。
& R9 H$ d7 p; I           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
8 k+ @6 V) B+ @' ^6 I; l                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
! N+ `4 W$ W) S5 {) n; C6 J6 Z 室颤。
5 H3 \) [9 x1 f                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
! U( R) B4 B( M 药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
% w. U0 M. Z5 q9 P! |3 b7 j 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
* W% n# x- J9 E6 {# Z; o2 V a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
2 Y. y# f# _/ v8 T2 t                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
3 ~7 \( q- `0 R+ Q4 [6 N, x 活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
- H' b) I; ^& a3 y% |" o0 B5 u: w                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
* k% K6 _8 o9 h% _                                    静脉补钾、镁。
+ s% G3 S* ?( Z4 o$ X. \8 h                                    持续发作者：直流电击终止。
                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
8 M! r/ {: d# g6 X; h! @/ p0 T& k                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
' O# {/ @- @" Q& ]9 u  a$ J                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
5 o5 d! x1 e  J! N/ E" R; B! [ 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
) V7 D; Y7 t# a; | Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
            病机：折返。
            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
) {. b9 i$ Y* }: a 室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
6 c8 ?- b* a5 p. y$ b                   病机：触发活动（早后除极）有关。
                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
                           基础心律时QT、T或U波正常。
7 A( U- ^& \0 z7 R# _1 a7 A                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
% b. d7 S4 w( m) w- K1 j 二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
8 x% b, N) e" |4 m# Y2 I. M6 @/ d( O" V! w+ L 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
( m$ h! ~3 Y! z3 E4 v 分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
$ q; v9 H! f0 G  E 治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
（二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
/ g, q6 f& x5 W6 a6 J               病因：同室早。
               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
. L7 X. y$ D# M5 |; X) N$ H, C, m                     病因治疗为主。
% Z; z4 k) |2 g9 P5 h （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
% A9 I& z2 a+ o        1：阵发性室上性心动过速：
            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
1 b" |6 C, A' P4 K                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
. N' v# u! T2 S0 B  o                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
$ X3 x! I. A* j, T- E' s0 H7 {8 i 宽QRS心律平、、胺碘酮。
: ]! {! P, Z6 d* h ③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
$ p: r% }- {- E ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
% H. I" d2 J: T- ^. V ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
6 b. c1 X8 E3 N" O             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
. b- R. O. e/ _( o1 H 性房速。
                      病机：折返性、自律性
  m) V! q7 {: J                      ECG：P波稍有不同。
$ g1 \1 C* K9 B; D' M# M      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
( S+ ]5 K* L3 }! u  A( i                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
5 W6 }8 f' |7 x5 p7 L- p               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
9 j5 ^- U/ h" }  f 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
& P: w8 ], ?' \2 Z* w. P               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
/ w/ B: v& e6 O* W6 e8 V& n5 y5 r  d                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
$ A( }( w. y, Y- \ 治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
, N" t6 N  {% C 1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
$ h$ _. T9 A* b# E( n 心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
* K8 F/ p3 f- `% u( C0 s5 A2 ^ 瓣膜病。
% c, p  H- u" S 非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
0 H8 ]1 J7 \" ]$ O$ w( ~3 e 甲亢、饮酒、胆囊疾病。
# `" W- R3 C. l            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
5 k' x  f4 Q' W. m% `% }                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
+ g; X' c% {7 d& G3 }5 L5 v            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
" q$ M$ |- [9 C& R2 x                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
2 m- @" \/ ]. {1 d- d1 }+ B b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
+ y  ~$ o- Q5 @# ^2 Y  [                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
- V2 {( O9 h: T: P% F8 H5 G* b  X c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
8 L. U& k$ a7 x1 Z# N b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
, q9 w4 a" c8 @, e. E C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
6 m# q7 B" X3 @5 f1 |' z  } 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
& @, S4 Q1 f% l  a9 W2 c4 P1 W 左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
2 J: C( Z( C8 W5 t 复律。
               无风湿，无感染。
$ ~4 M8 Q( y6 ~' i( ^) L               复律当日无低血钾，无酸中毒。
  S  T2 e) b7 c( D8 S- N               房颤病程<1年。
               产妇生产后半年以上。
               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
5 c0 k. d$ _1 [' q: q       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
       治疗方法：同步直流电复律。
                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
3 _8 ^1 f6 R3 d  i4 _$ p UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
. z- t! r+ M; f                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
) x% l# i0 X7 y8 S                                                          0.2-0.4/d维持。
7 ]" o1 K( b! K  g3 d: D" y                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
* X8 X% k3 W& W9 C' \5 M+ M# h           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
& W0 f5 x& d9 r% @                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
                             低危：无以上情况、<65岁者。
       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
/ g$ f. r5 ~+ z* v* K* D. W         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
8 o7 [# A% }! u         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
9 d1 U- V2 l+ R9 P7 W$ W         有危险因素  华法林       华法林    华法林
                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
. m6 G; O9 J7 c9 D, u& R                 射频消融：成功率50%。
    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
   
: [) H: _: h1 z$ B; z$ r （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
  ?8 G' Y4 d4 E: N+ T1 U  J6 r2 @ 2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
2 H9 u0 h, V0 [3 M1 V9 S          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
- @2 y2 Z( \$ G3 u. v4 {: H- V 三：缓慢性心律失常的治疗策略：
8 S* z/ G; A+ ]   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
* ~* T5 Q" f. m: L9 B1 C/ a 符合上述之一既可确诊。
7 }# f6 \- }& \9 U1 U1 s& r% J  B                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
9 P/ q9 c. y+ ~  K$ C. ^5 g& [ ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
* f1 }1 x1 Z& { 符合上述之一为可疑。
3 u2 y, h9 k4 A0 E4 z8 E& V: n- X) ]                   3；病因：①各种器质性心脏病。
4 z% Q$ ~- j# P  S$ V                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
2 `. R# O! S3 h* T1 c                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
( M0 p6 I" v! v                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
- v% X3 n; [2 X3 D0 ~8 e! F, {! i4 S 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
$ X: s8 `. \8 }% a! A             心脏：心衰、心绞痛。
* w" _9 c+ K& e             全身：乏力。
+ s- d3 c# }6 t- Z1 l                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
5 ^# A' C* t. h" i3 T （3）食管调搏试验：
& n# H  d5 e' ?6 j ①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
6 p8 r, F5 ?& ? SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
5 c0 O1 p% n" k2 s' r) g. Q8 A! R       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
. Q7 R: l" ?: e; Z/ S②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
3 X& A8 L; E$ x$ f8 k             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
$ d5 A; [$ q- ~/ d8 w （4）治疗：1：治疗原发病。
* k+ g" s$ k! O$ m. h: ]4 X- K6 {3 U            2：永久起搏器治疗：
3 t8 T0 d; s: v5 A7 R5 F* m                    类别             适应症
& ?) }- a% ^0 F                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
* ^, R# P+ N6 a% N/ q                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
* n& E9 h6 z+ u2 e- }( o, `! | 均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
) E1 D# t% A, K; C1 U- S) j+ O 运动后心率<110bpm/min 明显不良
" t" S+ e: W: d4 ` 运动后心率<100bpm/min严重不良
$ v* J% [/ I4 Y( B- h+ _/ K Holter：
最高心率<100bpm/min变时功能不良
0 m/ m( [6 [$ m+ P( n+ C( }; m 最高心率<90bpm/min明显不良
" d+ h3 B3 q( V: \$ Z/ e3 {4 P/ E  r 最高心率<80bpm/min严重不良
. q6 X. [1 G; D 房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
9 ]# i- c8 W% @& c 缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
# U( a$ J+ E7 {               心室停搏>3s。
" _9 D$ i2 i# A# `4 p# X% }" q               清醒时心率<40bpm/min。
               射频、外科手术后Ⅲ度。
               运动诱发的Ⅱ度和度。
# X3 G! S- u% s: K$ T               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
2 Z. F5 L! ^# x" T. W2 y               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
' D+ }' K# O, M) q. K) T* d               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
) d9 E  N) I0 }' `9 X. ` Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
8 [' L; V) ~6 M: C5 |6 f/ {5 |% M! f4 _               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
5 X! X: w' p3 U# S0 f; B 慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
! r, n7 P3 B- n$ _% T+ k Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
- y2 c% k2 b$ B5 X$ c                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
- D% ^; K3 t0 ~ 能证明归因于AVB的晕厥。
8 p9 o2 E  D. h" k                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
                 类别                        适应症
                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
/ t+ Q) s+ O+ P4 K; }4 Q$ B5 g                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
' ~  Y/ A# a* S4 f4 N; k Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
3 u1 r9 D* R" f$ w" x& z5 \                              
8 b9 i* G3 w5 C' Z3 T* [内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
9 B8 @* x! C1 z8 j5 a
静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
0 z3 f; ]5 {% \8 v. Y3 Z4 q) I 室扑、 阵发性室上速。
( R) D6 z6 A' s% g5 z/ x7 v' m* YⅡ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
缓慢静推5-10min
7 F- b& r6 ]6 E+ _ 15min 可重复共3-次
4 b1 T: A/ L8 r7 j 有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
$ b, G) C& E# B% y        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、

8 E1 W4 r: m5 Z4 U- _8 F! B2 ~% y4 N
   
0 b  f& @' Y% Z& |6 m, E胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
6 e5 {; B# ]2 N& e/ n. V 严重的窦缓、
心源性休克、
+ Y! J1 c7 o" J; ?, l% \ 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
2 ]& W& s& Z' |9 \. l 胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
: Z; W5 M( t( X7 W: C 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
( a- D( a: ?* S  g 1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
+ J" p% v! p& _+ i! H" x" N 10ml/泵入5h(1mg/min)
8 i1 U3 u+ l2 {7 V6 n7 y6 z- J6 {2:  0.9%氯化钠50ml
% W1 C- f( b6 T3 A+ { 胺碘酮300mg
# j8 i& {; |) l8 ` 10ml/h泵入1h后改为
+ v/ [+ y. ~* P/ X9 o 5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
: g; ]4 I: r+ _ 1-2 h 达峰
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
3 B  {8 \. ]  Y" p <50 次/min 应减量或停药   
ATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
; H* T7 C2 c1 v! Q% I1 D' r 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
& P& d* U* c! G. b' v# I     
+ t2 O; J5 ?7 [+ C异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
  w0 W' B- \' E  E/ q' d8 C 缓慢静推5-10min
( o5 `  Y) }4 p6 Q+ V3 u& |- d 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
4 \6 e$ R' W, ^' G6 q$ j 利多卡因50~100mg
4 h; O5 @, s1 G2 T4 Y1 J 静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
$ d$ ?) F+ t% M4 S# t  Y" M 有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
7 ~/ b9 m, }( P- h2 H% U 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
维持时间20分钟 语言不清
意识改变
肌肉抽动
眩晕及心动过缓。   
西地兰   5%葡萄糖10 ml
; y3 @# ?6 Y3 l. w( l 西地兰0.4mg
* d# {, i/ H" u7 t9 \) Z 缓慢静推5min
0 F6 ~! z/ w% F  R4 a9 } 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
. Y1 w0 `1 e% t: o% F 1-2 h达峰     
! Y  C8 n+ S" x2 X 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
    1ug/min(10滴/min)开始静点
8 F- F  G8 z! ?/ z* p 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了