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论坛MDT讨论——月红病例分享

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27537 0 小曲 发表于 2020-7-27 10:09:54 |

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此次讨论的病人以前是小细胞肺癌,按照小细胞治疗了两年后,再血液检测出来19突变,用伊瑞可,再用9291和达克替尼,之后检测出了胰腺癌,经初步推断为腺小混合型。对于此类情况治疗的选择该是怎样的呢?

病例

病人基本情况:
女性,50岁

确诊时间:
2016.5

病理类型:
小细胞肺癌c-T4, NOMO IIIA期

治疗经过

一,2016年6月做了6个疗程的EC方案(VP16+波贝)和24个照光,结束之后略微缩小,之后同时开始服用中药。

二,2017年4月复查,纵隔转移,7月,伊立替康化疗两个疗程,大小没有变化,于是停止化疗,继续中药治疗。

三,2017年12月背部疼痛,磁共振发现第6与第7节间椎骨转移,右测锁骨和右肺门转移,2018年1月做椎骨和纵隔同时放疗25次,并每月打唑来磷酸。

四,2018年6月脑部核磁发现右侧小脑半球有一个一公分大小,左侧额叶转移,5月开始,癌胚抗原上升很快,到7月达503。8月,做了抽血基因检测有19突变,开始服用易瑞可,癌胚下降很快,效果明显。但是4个月后,癌胚抗原又开始上升,到2019年4月,开始服用9291联药(详见下面表格)。

微信图片_20200727101011.jpg

五、2019年11月24日入院影像复查胸部ct平扫、脑部磁共振平扫、腹部增强磁共振、背部磁共振平扫,原有病灶稳定,但是新发现胰头异常信号,有待专家确诊(见诊断报告和照片)

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讨论

申大夫:
胰腺癌是乏血供肿瘤,而肺转移癌是富血供肿瘤,看磁共振描述强化不如正常胰腺,是否考虑胰腺原发肿瘤可能?肺癌很少转移到胰腺。胰腺的,ca199是否异常升高?胰腺癌的特异性标记物是199 。个人意见,需要影像科医生解答。治疗上,如果全身病灶稳定,仅仅胰腺局部进展可以考虑查pet明确恶性细胞范围用射波刀局部治疗,效果好,副反应轻。

耿大夫:
胰腺转移瘤较少见,一般都是肿瘤晚期,它的强化方式和原发肿瘤类似,肾透明细胞癌,黑色素瘤转移到胰腺都是明显强化的,小细胞肺癌强化可以是低血供的,患者199不高,又有原发病史,因此考虑转移可能性大。我看他写的DWI信号稍高,不知道ADC是不是低的,是不是真正的弥散受限?

月红:
ADC信号可以从哪里看?

耿大夫:
它是和DWI对应着看的,DWI高,ADC低是真正的弥散受限,也代表就是恶性!如果都高,就是T2穿透效应。

我觉得还是先考虑转移吧,毕竟有明确的肿瘤病史!虽然一个人多癌的情况发生率也不低,不知道临床上有没有办法去甄别。仅代表我个人意见,听听各位专家怎么考虑。

何东杰:
影像是比较复杂的,需要结合好多序列才能做出判断,而且准确率在70-80%之间。

徐飞:
做一个腹部超声看看可否看见胰腺占位病灶 如果可以建议超声引导下穿刺活检,如果愿意接受射波刀放疗活检时候同时植入金标。

Henry:
ca199也只能参考一下,是不是做个petct评估一下更好?

petct不能鉴别原发和转移,但可以根据suv值大概判断一下,不过我也见过转移灶比原发灶代谢高的。像胃的印戒细胞癌就这样。petct主要还是用于病情评估和治疗后疗效评价,

鹰:
针对病友月红的治疗思路,我自己想的不知道对不对,抛砖引玉啊。月红最初的病理是小细胞肺癌,也按照小细胞肺癌的方案治疗并且有效。后来血液中测出19突变,反推的话,是否可能当时肿瘤就是腺癌小细胞混合型。最近这一段时间通过伊瑞可和9291的持续治疗一年多,应该是把混合癌中有EGFR突变的那一部分肿瘤细胞消灭得差不多了,小细胞成分的又占据主导,所以,我个人感觉现在应该考虑再用一些小细胞方面的治疗方案,比如采用依托泊苷软胶囊,联合一下9291这个入脑的靶向药,看看效果。或者采用有效的化疗方案,但我不知道这种情况能否采用腺癌常用的培美或者吉西他滨,多西他赛之类的化疗药。

月红:
我这个腹部磁共振以前没有做过,是不是可以观察一个月再做检查对比?

徐飞:
还是要穿刺取病理比较科学。观察一个月是可以的,不要太久。



月红:
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我12月8号自己去做了胃泌素释放肽前体,之后问了医生说这个指标没意义不用看的,是不是这样的?我翻倍了可能有点问题了。

鹰:
对,因为反推的话,很可能您以前就是腺小混合型的,现在proGRPG又高了,很可能是小细胞又占上风了

月红:
我想买点拉司太特联9291吃吃看。

结论

1. 检查pet ct明确恶性细胞范围

2. 建议超声引导下穿刺活检

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