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干货!Vv实战经验谈“PD1免疫治疗中的假性进展”

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40443 6 小曲 发表于 2020-9-9 17:36:00 |

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本文作者:Vv


癌症的病痛将患者和家属折磨的精疲力尽,我们还要每天啃文献,熬临床,很多患友抱怨免疫知识信息量太大了,hold不住,看不懂。今天Vv就和大家轻松加愉快的谈谈免疫治疗过程中的假性进展,雨淋多了,咱也来点阳光滋润滋润!

首先,什么是免疫检查点抑制剂(ICI)假性进展?假性进展(Pseudo-progressin)是在免疫治疗初期1%-15%的患者出现了原有肿瘤增大或新增病灶,之后缩小的情况。具体机制尚无定论,普遍认为由于ICI激活了免疫细胞,大量T细胞和免疫调控细胞涌入肿瘤造成病灶区影像增大。在不同癌种中,ICI假性进展率是不同的,例如非小细胞肺癌的发生率为0.6%~5.8%,而恶性黑色素瘤高达2.8%~15.8%。

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纳武利尤单抗542例NSCLC回顾性分析中发现,免疫治疗过程中“假性进展”,发生时间与早期ICI疗效评估时间相临近(治疗的头2个月),从肿瘤增大至消退的时间为(95%IC):0.7~2.0个月,如何精确的评估疗效,分辨假性进展,真进展,甚至是超进展,对于患者整体治疗方案的指导意义重大。

这里不得不说最新的免疫治疗实体瘤评估标准“iRecist”

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是不是有点蒙圈?总有大爷大妈反应,Vv啊,你的文章写的确实不错,很专业,可是大爷看不懂,为了我这一小部分的广场舞粉丝团儿,今天,咱不搞科研,专业的问题简单说!

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免疫治疗的第一次疗效评估,就是拿2个月左右时CT 原发灶+转移灶的最大直径之和,与基线(用药前相对应的直径之和)相减后,除以基线。这里敲桌版是“最大直径”,不是长+宽,也不是长*宽(面积),更不是长*宽*高(体积)。

我再来举个例子,原发灶用药前测量为:长5cm宽3cm高cm ,用药两个月后为:5.8cm 4 cm 3cm ,那这个病灶如何评估呢?irecist评估为稳定SD(5.8-5)/5=16%继续用。千万别拿5×3×2=30和5.8×4×3=69.6去比较!

20年前who双径评估法已经被recist单经法淘汰,recist可以更简便准确的评估实体瘤疗效!

接下来实战经验谈一波:
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Vv爸爸2018年9月21日,免疫治疗原发灶基线46mm*27mm,用药2个月后,2018年11月27日第一次CT影像评估 51mm*42mm,肿瘤明显增大,医生怀疑我家打化肥了。。。啰嗦一句,为什么肿内科一旦看到病灶大了就提化肥呢?好几个专家都跟我提过“化肥”,一度让我怀疑自己是进了农科院。

接着看下图,用药3个月后,2019年1月评估37mm×26mm,用药4个月后,2019年2月评估21mm*19mm,病灶持续缩小。


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惊不惊喜?意不意外?Vv爸爸的假性进展缓解时间大概为1个月,在假性进展出现一个月后,第二次免疫评估时已经观测到了明显的缩小。容我插一段儿“煽情”:还记得取片子那天,是一个寒冷的冬夜,我开心得像个小兔子,一个人拿着爸爸的报告,坐着116公交车,没有目的地的,绕着整个城市好几圈,只知道哭,心里说不出的激动和开心,只要爸爸挺过这道难关,接下来一定都会好起来,超级好,无敌好,好到爆!

好奇宝宝会问“是国足的自信吗,让你顶着巨大的压力继续坚持用药?”老爸第一次评估肿瘤增大,其实我内心并没有慌,作为一个临床数据小能手,Vv是有十足的把握和信心,有理有据的对老爸的临床资料进行了整体评估,判断为“假性进展”,接下来是分享干货的时刻咯!请小伙伴们Mark重点:

1.假性进展的好发时间:免疫治疗的头2个月,概率很低3%~8%。

2.从肿瘤增大到退缩的中位时间1.3个月(如果2,3个月还在继续增大,兄弟就不要硬抗了,条条道路通CR,劝君莫要撞南墙)

3.区分假性进展的Key point:

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4.FDG PET/ct? NO!NO!NO!,重要事说三遍,这个雷不要踩,因为假性进展过程中,会出现大量淋巴细胞浸润,炎症会引起代谢增高,用来鉴别假性进展参考价值不高。

写在最后(临摹下大V和柳叶刀版主的笔风),肿瘤ICI治疗中,可能会发生13%左右的不典型应答,其中包括假性进展和分离反应(我们下次聊分离反应),这些患者的os明显优于真正确认的PD患者。假性进展在目前回顾性研究中,仍属于小概率事件,大部分患者是真进展,甚至超进展。

遇事儿咱不慌,也别盲目乐观,客观敏锐的观测患者的整体变化,精准的分析疗效,手持Vv小秘籍,你也能慧眼辨“真假进展”。

如果抗癌的道路注定不能一帆风顺,我祝您一路乘风破浪!


6条精彩回复,最后回复于 2020-9-15 22:03

谢谢分享,还没上免疫,学习中

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化疗或靶向药有效时,会直接体现在CT影像的变化上。但免疫治疗则有很大概率(1%-15%)出现假性进展(原有肿瘤增大或新增病灶,之后缩小的情况)。如何准确判断到底是免疫治疗无效还是假性进展,Vv用专业知识结合实战经验,写的这篇科普文章,教大家如何科学判断假性进展。
本人不是医生,发帖内容是根据自身所掌握知识和以往的经验所建议,不构成治疗建议,请以医嘱为准

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谢谢经验介绍,收藏了

                               
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iris嵇 发表于 2020-09-09 18:06
谢谢分享,还没上免疫,学习中

请问,80岁老人7CM肺肿瘤。免疫治疗表达5%,推荐K药还是国产艾瑞卡?有医生人说年龄大容易致死,我纠结是否让老人试试?

                               
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葛方琴 发表于 2020-09-15 06:48
请问,80岁老人7CM肺肿瘤。免疫治疗表达5%,推荐K药还是国产艾瑞卡?有医生人说年龄大容易致死,我纠结是否让老人试试?

我家还没用免疫,你问问楼主或者群里问问

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