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中晚期肺癌要不要手术?新辅助治疗能否带来治愈机会?

2023-11-16 17:59| 发布者: 青菜567| 查看: 112| 评论: 0|原作者: 青菜567

摘要: 有手术机会,建议尽快手术切除,不放弃任何一次新生的机会!
作者:V

昨天的文章中,论坛超级版主鹰版为大家带来了确诊晚期肺癌我们该怎么做。(详情点击《确诊晚期肺癌后怎么办,鹰版带你快速进入状态》阅读)今天咱们继续来聊聊中晚期肺癌的治疗。

大部分患者朋友,在刚确诊肺癌时,首先想到的就是手术切除,毕竟切除在一定程度上意味着“能治”甚至是“治愈”。

但对于一些中晚期的肺癌患者来说,手术彷佛是一个两难的抉择,一方面,他们渴望根治性手术带来的“生命曙光”;另一方面,他们又总在隐隐担忧:“都中晚期了,做手术还有用吗?”那么,中晚期非小细胞肺癌(NSCLC,Non-Small Cell Lung Cancer)患者到底要不要做手术呢?今天,我们就来聊聊手术那些事儿。

对于有明确手术指征的,建议手术!

根治性手术是肺癌的主要治疗手段,是目前临床治愈肺癌的重要方法,主要适应人群是早期患者,也就是TNM分期中的期Ⅰ和Ⅱ期患者;但对于部分分期较早的中期(ⅢA和ⅢB期)患者来说,有时也可以搭上手术的“顺风车”,成为中期肺癌当中的“幸运儿”。

那么,哪些中期肺癌患者能够争取到手术机会呢?

虽然指南中对可切除的Ⅲ期患者做出了明确的判定,但从现实的角度来说,这种评估十分复杂,需要多个科室的医生联合决策,从肿瘤的大小、部位、淋巴结、侵犯情况等多个维度进行判断,并且结合患者的全身状况、既往史等其他因素,综合评估手术机会与风险。

但是有一点是可以明确的:手术是可能完全治愈肺癌的重要手段,而Ⅲ期非小细胞肺癌的异质性很强,进展速度快,所以只要医生明确建议您进行手术,不要过度犹豫,要知道兵贵神速,多一份犹豫,就会多一份危险。

当然,对于中期肺癌患者来说,手术并不是一劳永逸的事情,虽然根治术可以切除原发癌和转移淋巴结,但是可能还存在一些“漏网”的癌细胞,它们潜伏在血液中,伺机而动,随时准备卷土重来。所以,即便是进行了根治性切除,也可能需要接受术后的辅助治疗,比如放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。

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图片来源:摄图网

可能有手术机会的,努力争取!

虽然手术可以带来根治的希望,但是很遗憾,并不是所有的中晚期肺癌都有手术的机会。肿瘤越大、越靠近重要的血管或器官、转移的淋巴结越多,手术切干净的难度就越大,复发的风险也会越高。所以在这种情况下,新辅助治疗应运而生。

什么叫新辅助治疗呢?简单来说,就是在术前运用一些治疗手段,比如放化疗、靶向治疗、免疫治疗,肿瘤缩小甚至接近于消失,这样再去手术,手术成功的几率会相对增加,甚至可以让肿瘤由“不可切除/潜在切除”变为“可切除”。在临床上,患者朋友比较关心以下三个问题:

1、新辅助治疗,可以让“不可切除/潜在切除”变为“可切除”吗?

目前,大部分新辅助治疗的相关研究都只入组了可切除的NSCLC患者,较少有临床研究评估新辅助治疗在不可切除的NSCLC患者转化为可切除的作用。但是已有部分小规模临床研究,证实了新辅助治疗可以在局晚期/晚期NSCLC患者中发挥降期作用,或提高手术成功率的作用

ESPATUE研究显示[1],部分Ⅲ期不可切除的患者经诱导化疗或放化疗后获益,T、N 分期明显降期,转变为可手术切除,降期率达44%。Deng等[2]回顾性分析了51例ⅢB期不可切除的NSCLC患者经免疫治疗联合化疗后行手术治疗的临床资料,其中31 例患者在降期后行根治性手术切除,10例患者达到显著病理缓解(MPR,Major Pathologic Response),降期后手术与降期后未手术以及未降期未手术的患者无进展生存期(PFS,Progression-Free Survival)分别为27.5个月、16.7个月和4.7 个月。

Boch等[3]报道了13例伴有寡转移的 Ⅳ期NSCLC患者在免疫治疗或免疫治疗联合化疗后行原发灶切除,术后病理显示,54%的患者达到病理学完全缓解(pCR,Pathological Complete Response),69% 的患者达到MPR,其中MPR 及pCR患者至随访结束均无疾病进展,中位随访时间为9(3-28)个月。

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图片来源:摄图网

此外,在今年9月举办的世界肺癌大会上,来自南京胸科医院的方申存教授汇报了一项研究[4],这项研究回顾性分析了阿美替尼对于ⅢA-ⅣA期不可切除的EGFR突变非小细胞肺癌患者新辅助治疗及辅助治疗的疗效和安全性。

研究一共纳入了10例初始不可切除的ⅢA-ⅣA期患者。这些患者首先接受阿美替尼新辅助治疗,如转化为可手术切除,则在术后持续阿美替尼辅助治疗。

主要研究终点为客观缓解率(ORR,Objective Response Rate)。次要终点包括手术可行性、R0切除(在显微镜下切缘找不到癌细胞,肉眼或镜下均没有癌细胞残留,病灶被完整切除)率、显著病理缓解 (MPR)率、病理完全缓解( pCR )率、淋巴结降期率、无事件生存( EFS,Event Free Survival )期、无病生存( DFS,Disease-Free Survival)期以及安全性。

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研究结果显示,所有患者均接受了R0切除,ORR达到100%8例可评估疗效的患者中7例患者达到MPR,2例患者达到pCR,8例患者实现淋巴结降期。中位随访时间为24.5个月,中位无事件生存期(EFS)尚未到达。所有患者均随访1年以上,1年EFS率为100%,6例患者随访至少2年,2年EFS率为100%。

阿美替尼治疗中所有不良反应皆为1-2级,最常见的是皮疹(40%)和腹泻(30%)。数据截止时,9例患者仍未出现肿瘤复发并继续接受阿美替尼治疗,7例患者无肿瘤复发生存时间已超过20个月。

本研究提示:阿美替尼新辅助治疗在ⅢA-ⅣA期不可切除NSCLC中显示出令人满意的疗效和良好的安全性所有患者,包括3例ⅣA期患者,均实现了从不可切到可切的转化。

基于此,2023年《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》明确指出:对于不可手术的Ⅲ期非小细胞肺癌,可以MDT讨论评价诱导治疗后降期手术的可行性,如能做到完全性切除,诱导治疗后手术治疗。

虽然目前对于不可切除局部晚期NSCLC行转化手术仍存在争议,相关数据亦很少,但美国临床试验注册中心已有多项局部晚期/晚期NSCLC新辅助治疗降期临床试验正在进行,期待能早日为局晚期/晚期NSCLC患者送去福音!

2、如果新辅助治疗有效,但仍然有肿瘤残留,是继续原方案治疗,还是选择手术/放疗呢?

在临床中,我们发现:有些患者对药物的反应性很好,肿瘤退缩明显,甚至完全消失了,在这种情况下,能不能继续原方案治疗,而不是选择创伤性更大的手术呢?

首先,我们要明白:为什么要降期手术?从原理上来说,前期的新辅助治疗可以杀死体内大部分对药物敏感的癌细胞,这就是我们看到的:肿瘤缩小了。

但是在绝大多数情况下,癌细胞不会完全被消灭,那么,在治疗后残存的那部分癌细胞,就是对原治疗不那么敏感的“顽固分子”,这个时候,就需要借助其他的手段来铲除它们,也就是所谓的“降期手术”。所以,对于仍有肿瘤残留的患者来说,建议在达到手术指征后尽快手术

那么,同样是局部治疗,能不能用精准放疗代替手术呢?

早在2007年,科学家就对这个问题展开了研究。在EORTC08941研究中[5],一共入组了579例ⅢA/N2期 NSCLC 患者,在接受了3个周期诱导化疗后达到CR/PR 的322例患者被随机分配进入手术切除或放射治疗。

结果显示,两组的OS(16.4 个月 vs 17.5 个月,P=0.596)和PFS(9.0个月 vs 11.3 个月,P=0.605)无统计学差异,但从复发情况来看,放疗组以局部复发为主,而手术组以远处复发为主,由此可见,手术组可能对原发灶的处理更加彻底,但这种优势似乎并未转化为明显的无进展生存期或总生存期获益。

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2009年,一项发表在《柳叶刀》上的杂志也得出了类似的结论[6]。该研究共纳入396例T1-3N2M0的NSCLC患者,行两周期EP方案诱导化疗,并予以45Gy同步放疗。治疗结束后进行分组,第1组(CT/RT/S组)行手术治疗,第2组(CT/RT组)继续不间断放疗至61 Gy,随后再予以两周期EP方案辅助治疗。结果显示,虽然第1组的PFS优于第2组(12.8个月VS10.5个月,P=0.017),但这种优势仍然没有转化成OS的获益(23.6个月VS22.2个月,P=0.24)。

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进一步的亚组研究发现,这种OS上的无差异性,可能与第1组中全肺切除术后较高的死亡率有关;若术式为肺叶切除术,可以明显改善患者的生存情况,与第2组中的匹配队列相比,肺叶切除术可以将OS由21.7个月提升至33.6个月(P=0.0025),5年生存率可以由17.8%提升至36.1%(P=0.002)。

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在安全性上,手术相关死亡主要与全肺切除术后ARDS有关,在血液学毒性、消化道反应、心脏毒性等方面,两组的严重不良反应发生率无明显差异。

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基于此,《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版)》推荐:对于新辅助治疗后评估可以切除的NSCLC患者,建议首选手术+辅助治疗;但从临床数据来看,如果患者合并手术禁忌症、强烈拒绝手术、手术风险大,可以考虑将放疗作为替代方案。

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3、如果新辅助治疗以后,肿瘤完全消失了,能够以观察为主吗?

如果肿瘤完全消失了,手术是否会显得多此一举呢?对于临床医生来说,这是一个两难的选择,也是临床上正积极探索的方向。因为从理论上来说,CT只能看到大的、明显的病灶,部分微小的残留病灶可能很难从CT上找到,所以,从安全、保险的角度出发,还是建议手术,因为只有手术才能精准判断是否实现病理上的完全缓解。

但从现实出发,病灶确实已经消失了,手术是否存在过度治疗的可能呢?因此,有学者提出了“等待&观察”的策略。2021年,《Multicenter Study》发表了一项多中心临床研究[5],探讨食管癌接受新辅助治疗后影像完全缓解的患者,采取密切跟踪随访(发现复发后再手术)和积极手术的治疗效果。

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结果发现,两组患者总生存时间和无进展生存时间无明显差异。

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此外,作者还对两组临床基线高度一致的58例患者(29例随访治疗,29例立即手术)进行随访,结果显示,积极随访组与立即手术组的3年总生存率和3年无进展生存率无明显差异(77% vs 55%,p=0.104;60% vs 55%,p=0.871)。

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基于此,有学者认为,对于新辅助治疗后临床完全缓解的患者,等待观察是一种可以考虑的决策,但截至目前,肺癌领域并没有类似的实验研究结果,未来仍需要更多的数据来支撑这一策略的可行性。

作为一名临床医生,我还是会建议这类患者尽早手术治疗。从治疗效果而言,只有手术才能看到具体的病理缓解情况,能够更好地防患于未然;从手术风险而言,如果肿块已经明显缓解甚至消失了,那么切除的范围一般比较小,并不会像某些消化系统肿瘤那样,明显影响患者的生活质量。因此,手术治疗整体是一个更加保险的选择。

小爱提醒

总而言之,对于中晚期非小细胞肺癌患者而言,只要有手术机会,建议尽快手术切除;如果暂时没有手术机会,可以考虑先新辅助治疗,降期后再次评估,千万不要放弃任何一次新生的机会!


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