肺癌！我对你“知根知底”

2020-9-12 19:22| 发布者: 小曲| 查看: 857| 评论: 17|原作者: 小曲

摘要: 我们知道现在提到的肺癌，其实不是一种病，而是几十种病的组合。每一种亚型的特性和最优治疗方式以及预后等都不尽相同。因此，被诊断为肺癌后，最最重要的就是弄清到底患的是什么亚型的肺癌？我们今天就 ...

作者：一蒙

我们知道现在提到的肺癌，其实不是一种病，而是几十种病的组合。每一种亚型的特性和最优治疗方式以及预后等都不尽相同。因此，被诊断为肺癌后，最最重要的就是弄清到底患的是什么亚型的肺癌？我们今天就来聊一聊肺癌的具体分类分型和分期。

肺癌是一种细胞疾病，从肺组织的上皮细胞转化成癌细胞开始，随着时间的推移，逐渐形成原发性肿瘤肿块，继而肿块长大并侵入其他组织，甚至扩散到肺和身体其他组织。得注意区分的是，从别的器官转移到肺部的肿瘤不能叫做肺癌，只是肺转移瘤，几乎所有肺癌的癌细胞都来源于肺组织的上皮组织。

众所周知，肺癌其实其实是几十种病的组合。每一种亚型的特性，最优治疗方式，预后等都不同。肺癌是恶性程度非常高的肿瘤。在早期就有可能会出现扩散，肺癌的扩散方式，主要是淋巴结的转移以及血行转移。特别是腺癌以及小细胞肺癌，在早期就会出现纵膈淋巴结的转移以及头颅、骨骼的转移，病人会有全身的消耗症状以及疼痛。肺癌扩散之后一般属于晚期，因此，被诊断为肺癌后，最重要的问题，就是弄清到底患的是什么亚型的肺癌？我们需要三个方面的信息：分型信息、分期信息和基因突变信息。

肺癌的病理分型

以解剖学（肿瘤发生）部位分型：

(1)中央型，肿瘤发生在段支气管以上的支气管，亦即发生在叶支气管及段支气管，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见。

a. 阻塞性肺气肿；b.阻塞性肺炎：小片状、肺段

(2)周围型，肿瘤发生在段支气管以下，以腺癌较为多见。

CT易显示肿瘤内的空洞及钙化，空洞多不规则，壁厚薄不均匀，可见壁结节；钙化多为斑片状或结节状。

(3)弥漫型，肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。

两肺多发小结节或粟粒状结节，以中下肺为著，常伴有单侧或双侧的胸腔积液。结节大小不等，但每个结节的形态学表现与孤立性周围型肺癌具有相同的特征。

按组织学分类，将肺癌分为4种：肺腺癌、肺鳞癌、大细胞肺癌，以及小细胞肺癌（SCLC）。肺腺癌、肺鳞癌和大细胞肺癌合称为非小细胞肺癌（NSCLC），大约占到肺癌的80%。

鳞形细胞癌(又称鳞癌)，肺鳞癌又称肺鳞状上皮细胞癌，包括梭形细胞癌，是最常见的类型，占原发性肺癌的35%-40%。肺鳞癌多见于老年男性，与吸烟有密切关系。肺鳞癌以中央型肺癌多见，并有胸管腔内生长的倾向，肺鳞癌早期常引发支气管狭窄，或阻塞性肺炎。肺鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除机会较多，5年生存率较高，肺鳞癌对放疗、化疗不如小细胞未分化癌敏感。

腺癌：发病率比鳞癌和未分化癌低，腺癌大多起源于支气管黏膜上皮，为周围型肺癌。癌症早期一般没有明显的临床症状，常在胸部x线检查时被发现。腺癌的生长缓慢，早期即可发生血行转移。淋巴转移会发生晚一些。

大细胞肺癌在非小细胞肺癌中占比10%~15%，多数为周围型，预后很差多发于中老年男性吸烟者。本型属于未分化的恶性上皮性肿瘤，常常因出现脑转移症状而就诊。大细胞癌有五个亚型：大细胞癌神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞大细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型。

小细胞肺癌约占肺癌总数的15%。小细胞肺癌的发生与吸烟密切相关，仅有1%的小细胞肺癌与吸烟无关。相比以上三种肺癌，小细胞肺癌比较独特。小细胞肺癌恶性程度高，生长速度快，很早就出现转移，而且是广泛转移。小细胞肺癌对放疗和化疗都比较敏感，甚至可以完全把肺上的肿块治没了，但是极易发生继发性耐药，很容易复发。目前也没有针对小细胞肺癌的靶向药。很早就出现广泛转移，治疗方法非常有限，因此小细胞肺癌是4种肺癌中预后最差的。

WHO肺癌病理分类

肺癌的分期

下面来看看肺癌都有哪些分期。分型主要讲癌细胞长啥样，而分期则主要说明癌细胞是否扩散。在肺癌确诊后，医生用一系列检查来判断癌细胞是只在局部，还是已经扩散到了淋巴结或身体其它器官。这些信息直接决定了肺癌的分期。

肺癌分期常常分2次进行：

第一次分期在治疗前完成，称为临床分期。医生通常采用CT/PET-CT影像学检查、临床检查、血液检测，细胞穿刺活检等手段确定肿瘤的分期。

第二次分期称为病理分期，医生通过给病人手术治疗，肿瘤的性质通过病理学证实，侵犯范围通过手术探查确定。

一般来讲病理分期较临床分期更为准确，但很多时候病理分期不可获得，正如打击恐怖分子，一旦打入恐怖分子内部，将会面临重重困难，付出的代价也是非常高昂的。

总结临床中用于非小细胞肺癌分期的是TNM分期系统:

T代表原发肿瘤，可以理解为恐怖分子的发源地；

N代表局部淋巴结转移，即恐怖分子局部扩散；

M代表远处转移，即恐怖分子已经扩散到国家或世界范围了。

肿瘤（T）、淋巴结（N）和远处转移（M）图示见下图：

在TNM三个字母的右方附加一些数字，来进一步量化肿瘤扩散的范围和程度。如T1、T4、N0、N3等等。然后根据不同的TNM组合，最后确定出病人总的分期，用罗马字母I、II、III和IV期表示。

肺癌第八版TNM分期

另外，在TNM之前加上的字母c(临床英文clinical的首字母）代表的是临床分期；加上p（病理英文pathology的首字母）代表的是病理分期。

非小细胞肺癌和小细胞肺癌在专业的分期系统稍有不同，但为了交流方便，最终都可以被汇总为0期、I期、II期、III期或者IV期。I，II，III期里有时还会分A和B，比如IIA，IIIB期等。口头常说的早期通常指I期，中期通常指的是II/III期，晚期通常指的是IV期。

而小细胞肺癌由于它进展快，扩散转移早的特点，临床上更多采用的是二分期系统，即将小细胞肺癌分为局限期和广泛期。

肺癌的基因突变

肺癌靶向治疗中需注意基因突变类型，肺癌根据基因突变类型分为很多亚型，病理诊断具体分类过程中免疫组化起到了关键作用，各类型肺癌常见免疫标志物：腺癌：CK7、TTF-1、Napsin-A；鳞癌：P40、P63、CK5/6；小细胞癌：TTF-1、Syn、CD56。非小细胞肺癌的驱动基因主要有EGFR、ALK、BRAF、HER2、KRAS、MEK1、MET、NRAS、PIK3CA、RET、ATK1和ROS1。

EGFR：为肺腺癌最常见的突变类型，其中女性、腺癌和不吸烟患者具有更高的突变率，敏感性突变主要包括19外显子缺失、21外显子突变（L858R,L861）,18外显子突变（G719X,G719）,20外显子突变一般为耐药突变如T790M,S768I。既往研究显示，20外显子前端插入与靶向治疗疾病控制相关，后端插入与耐药相关，ARMS法试剂盒只包含3种20外显子后端的插入，故检测的均为耐药突变。

ALK:约占肺癌的5%，EML4基因与ALK的融合最常见，常见为不吸烟或少吸烟、腺癌、EGFR野生型、年轻型患者，病理类型为粘液腺癌或印戒细胞癌具有更高的突变率，目前检测方法主要有3重：荧光原位杂交（FISH），荧光定量RT-PCR和免疫组织化学法（IHC）。

c-MET：c-met是由MET基因编码出来的蛋白，该基因的扩增能导致EGFR-TKI耐药，约占耐药原因的11%。

ROS-1：在非小细胞肺癌发生率约为1-2%，目前检测方法主要有3重：荧光原位杂交（FISH），荧光定量RT-PCR和免疫组织化学法（IHC）。

RET：一般与其他突变不同时存在，患者多年轻且不吸烟或少吸烟，发生率约1-2%。

BRAF：主要见于腺癌，突变率约1-4%。

KRAS:常见于腺癌，该突变与EGFR-TKI耐药相关。研究结果显示，携带exonl8、19和21突变的患者中75％一95％的病例对EGFR-TKI敏感，但KRAS基因突变会导致TKI耐药。所以，确定肿瘤原发灶和转移灶中KRAS和EGFR基因的突变位点对选择药物治疗对象至关重要。

早发现早治疗！肺癌的高危人群最好每年做一次胸部CT检查，包括：年龄超过40岁以上人群、常年吸烟人群、有肺癌或者肿瘤家族史人群、有特殊的职业环境暴露或者既往有过肺病的人群，就能及时发现刚刚生长出来的早期肺癌。对这些早期的肺癌进行积极治疗，往往可以达到治愈的效果，获得长期的生存。