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我明明有医保,为什么……

2022-5-26 17:37| 发布者: 小曲| 查看: 130| 评论: 0|原作者: 小曲

摘要: 医保实际应用中遇到的问题
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作者:闵



抗癌不仅仅是治疗方案的抉择,也是一份对经济的考验,为了更好地安排治疗计划,我们时常需要仔细比较药物价格、研究医保报销等等。



但很多病友是第一次接触此类疾病,对于医保价格、医保报销条件以及医保结算价格比较陌生,往往不知道自己的钱花在哪里。本篇就简单帮各位梳理此间的关系,抛砖引玉仅供参考。



我不符合医保报销条件,但又想使用该药物

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如图所示,一个药物在刚获得我国国家药监局批准上市时,只是可以在我国境内上市销售,此时并不在医保目录内,属于纯自费药物阶段,价格由药企自主定价,通常价格较高但会伴随慈善赠药活动,即“买几赠几”的买赠优惠;上市一段时间后,药品会参与国家医保谈判,若谈判成功,则降价重新制定一个“医保协议价格”,并根据药品上市时所批准的适应症划定医保报销范围。



成功进入医保之后,当病人符合该药物的医保报销条件,在出院结算或者药店购药时按标准报销;反之若病人不符合报销条件,但又想使用该药物,只能按照“医保协议价格”自费购买。



我们以国产三代EGFR-TKI药物阿美替尼为例,在2020年3月18日获批的适应症为用于“既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。



最初公布的上市销售价格为19600元/盒,每月3盒,但有赠药慈善政策,前两个月买一送二,第三个月买一送剩余全年的药;随后根据市场情况调整过单价和赠药政策,最后为9800元/盒并有赠药政策,到此时为止都没有纳入医保,需要自费9800元/盒的价格购买。



随后于2020年12月,阿美替尼参与了当年的国家医保谈判并降价64%进入医保目录,最终的医保协议价格为3520元/盒,医保乙类,医保限定支付范围即为当时唯一适应症:“既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。



进入医保后,阿美替尼目前在医院内的价格即为3520元/盒,若符合上述医保支付范围,即一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR t790m突变的病人可以在3520元的基础上再报销一部分;若不在医保支付范围内,比如想一线使用阿美替尼或者二线盲试阿美替尼,那么就需要以3520元/盒的价格自费购买阿美替尼。



为什么我和别人用同样的药,都符合报销

条件,他却比我买的便宜,我是不是被坑了?



这个问题要从医保政策说起。不同省市、地区的医保政策会有一定差别,以南京和杭州为例,根据两市本地宝查询(仅为举例,如有错漏欢迎指正)的职工医保政策可以明显看到两地职工医保住院起付标准不同,个人支付比例也不同。
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除此以外,职工医保、城镇居民医保以及新农合对同一个药物的报销比例也不尽相同。



因此,各位不要过于纠结其他病友报销多少,一切以自己医保所在地的政策为准,有任何不明及时咨询本地医院医保办。



XX药已经进医保了,它新增的适应症也获批了,

我符合新的适应症可为什么还是不能报销?



这也是困扰很多病友的一个问题,为什么有适应症还不能享受医保。这是因为药物适应症并不完全等于医保报销范围,前者只是法律程序上允许该药品可用于治疗相应患者,而后者只有在药物经过医保谈判并成功之后才会予以报销。



仍以阿美替尼为例,现在阿美替尼的医保支付范围为:“既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”,也就是只有一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR T790m突变的二线病人可以享受报销。

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但2021年底,阿美替尼获批了第二项适应症可以用于一线治疗EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者。



这意味着刚确诊还未接受治疗的携带有EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者可以选择使用阿美替尼,这个选择合规合法,但因为新增的适应症未参与国家医保谈判,未成功纳入医保支付范围,因此并不能享受医保报销。

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也就是说,药品适应症≠医保支付范围,需要经过医保谈判并成功后才能纳入医保;而一个药品以某个适应症进入医保后,若又获批新增适应症,只是得到了法律法规允许应用于新的场景,并不会自动默认将新增适应症纳入医保,仍需再次经过医保谈判和议价的过程,才有可能被添加入医保支付范围。



总结



我们通常讨论的药物价格无非是“上市价格”或者“医保价”,前者为药物初上市未进医保时药企自定的价格,通常定价较高但有赠药政策,后者为经过医保谈判后降价商定的“医保协议价”,符合医保报销条件的患者可在“医保协议价”基础上再报销一部分。



各位在计算自己治疗年费用时要分清所有药物是否进入医保,自己是否符合医保报销条件;即便咨询病友某药物价格时,也一定要问报销结算之前的原价,因为不同省市地市、不同的医保类型都会影响报销结算后的价格,了解原价再结合自身本地报销政策,才能正确计算治疗费用。


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