感冒、咳嗽用药大全

老马 · 发表于 2012-2-15 16:04:57

本帖最后由老马于 2012-2-15 16:05 编辑

肺癌病人咳嗽、咯血处理指南
1.咳嗽
1.1咳嗽症状评估
      首先应该找出肺癌病人咳嗽的原因。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一，它是一种保护性神经反射，通过咳嗽产生呼气性冲击动作，能将呼吸道内的异物或分泌排出体外。咳嗽最常见于呼吸系统疾病，几乎所有呼吸系统疾病都可以有咳嗽症状。如急慢性咽、喉炎，表现为刺激性干咳，严重时伴有声音嘶哑；急性气管、支气管炎，表现为非持续性单发或阵发性咳嗽；慢性支气管炎咳嗽多在冬季发作，可持续几个月；支气管扩张反复咳嗽咯血，每日痰量可达数百毫升；支气管肺癌早期出现干咳和少量咯血，周边型肺癌还可伴有胸痛；肺脓肿咳嗽，咯脓性臭痰；肺结核无力型咳嗽，痰中带血；大叶性肺炎咳嗽，痰呈铁锈色；克雷白杆菌肺炎，痰呈砖红色，胶冻状；病毒感染，白色黏稠痰；职业性尘肺有慢性咳嗽、气短和胸痛；百日咳有反复发作痉挛性咳嗽伴高调鸡鸣样吼声；肺栓塞可有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等。此外，有部分哮喘并不出现喘息，而表现为慢性咳嗽，称为变异性哮喘。除了呼吸系统疾病外，其他系统疾病也可有咳嗽。如急性肺水肿有咳嗽伴粉红色泡沫痰；慢性左心功能不全常有慢性咳嗽，平卧或活动后加剧；心律失常也可出现咳嗽；喉反神经麻痹，气管食管瘘在饭后咳嗽，胃食管返流性疾病在进食后卧床时咳嗽加重。此外，某些药物如易瑞沙、曲妥珠单抗、甲氨蝶呤、白消安、博莱霉素、洛丁新、依那普利、开博通、降压药或血管紧张素转换酶抑制剂等也可引起干咳。
1.2根据不同的病理治疗咳嗽
      使用皮质类固醇和吸入支气管扩张剂（例如沙丁胺醇）可治疗慢性阻塞性肺病或哮喘。
      抗胆碱药（例如东莨菪碱）可用于肺癌晚期病人，抑制分泌物和随后的咳嗽。
      口服糖皮质激素（如泼尼松还可以提供30毫克，每天一次为14天）可以迅速缓解肿瘤导致的咳嗽或哮喘/嗜酸性粒细胞气道炎症。
      质子泵抑制剂（例如奥美拉唑）和H2受体拮抗剂（例如法莫替丁、西米替丁）可治疗胃食管回流引起的咳嗽。经常使用胃复安与吗丁啉有可能造成非胃酸逆流。
      咳嗽可能表明支气管扩张，鼻窦炎或下呼吸道呼吸道感染，可以适当使用抗生素。
      当病人咳嗽时应停用血管紧张素转换酶抑制剂。
      全身化疗可以改善病人的症状包括咳嗽。进行一次或二次外放射治疗可改善胸部症状包括咳嗽。同时，也可以考虑近距离放射治疗和光动力疗法。
1.3对症治疗
      对症治疗应该从简单的糖浆或甘油开始。外源性的气道压迫可考虑采用2周的类固醇激素治疗，虽然这可能不是适合于所有患者。如果激素对患者无效，应用外周性镇咳药（左羟丙哌嗪、莫吉司坦、赖氨酸氯尼辛）前可先使用中枢作用阿片药物，优先考虑含可待因糖浆，其次是吗啡和美沙酮，虽然在治疗慢性阻塞性肺病的临床试验中，所有阿片类药物都有类似的作用机理和效果。
      低剂量缓释吗啡（即5毫克，有时候10毫克，每天两次），可能会产生足够的止咳效果，但不像疼痛，提高剂量不一定能增效。
      阿片类药物会引起便秘，这是值得注意的一个问题。
      还可以考虑使用局部麻醉剂，比如雾化吸入利多卡因、布比卡因和口服苯佐那酯（退嗽）。
      用缩唇呼吸、放松喉咙呼吸、深吸气后在屏气状态下用力作呼气动作10~15秒、用吞咽代替咳嗽和转移注意力等手段可以减轻咳嗽。
      由于肺癌病人身体状况差，咳嗽症状严重的话，需要尽快处置，避免采用长期治疗方法。
            所有以上方法无效的话，还有一些缺乏充分证据的方法可以选择。
（1）巴氯芬，沙利度胺，加巴喷丁，卡马西平或阿米替林，这些药物都具有一定毒副作用。
（2）吸入薄荷可以通过TRPM8通道减少咳嗽反射敏感性。
2. 咯血
2.1咯血机制
      咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。肺癌病人咯血主要是由于各种有害因子对肺毛细血管的直接损伤或通过血管活性物质的作用使毛细血管的通透性增高所致，也可由于炎症、肿瘤或结核等病变侵蚀肺小血管壁而引起。由于肺有双重血供，因此咯血可能来自肺循环，也可能来自支气管循环，或含有这两种循环的血管成分的肉芽组织。约95%的肺血液循环由肺动脉及其分支供应，为低压系统。支气管循环为高压系统，源于主动脉，一般向肺脏提供约5%的血液，主要供应气道和支持结构。出血常发生于支气管循环，除非外伤或肉芽肿侵蚀，或钙化淋巴结或肿瘤已损害大的肺血管。肺静脉出血一般量小，其发生主要与肺静脉高压有关。
　　骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。
　　先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。
表1 咯血与呕血的鉴别
1.JPG
2.2咯血处理方法
      咯血患者应平卧、头偏向一侧，便于将血咯出。为防窒息，绝对禁忌坐起咯血。尽量做好安慰解释工作，使患者消除紧张恐惧情绪，过度紧张者可适当用镇静剂。如明确咯血部位，患者可采用向患侧卧位，以防血液流向健侧造成病灶播散。鼓励患者将已在喉头、气管的痰血或余血咯出，切勿因为怕咯血而憋住不咳。对于剧烈咳嗽不止反复咯血量较多者，可适当用止咳药，但可待因慎用、吗啡禁用。咯血期间的饮食，以进易消化的食物为宜。食物不易过热，且要避免刺激性食物，以防加剧咯血。便秘患者，可用缓泻剂，保持大便通畅，以免过度用力而反复咯血。对咯血量较大的患者，要密切观察神志、呼吸、血压、脉搏等生命体征的变化。反复大咯血的患者，酌情予以输注红细胞。
　　对咯血病人的治疗，除了上述方法外，还可辅以云南白药、止血酶、止血环酸等止血药治疗，咯血量大时可使用垂体后叶素。
　　对于有禁忌症如高血压、冠心病及处于妊娠期且咯血量较大的病人，可选用酚妥拉明、普鲁卡因等非常规止血药。
      对于经一般止血治疗仍咯血不止的患者可适量使用激素类药物。
如果咯血病人并发以下症状，如吸入性肺炎及支气管播散、肺不张、窒息、失血性休克等，应酌情采取相应治疗措施，对于危及患者生命的咯血窒息及失血性休克要立即进行积极的抢救。如大咯血病人出现咳嗽不畅或咯血突然停止，同时感到胸闷、面色苍白、冷汗淋漓等，并有气急、发绀或有神志突然丧失时，有可能是大量血液阻塞气道而使病人发生窒息，此时要迅速将病人置于头低脚高位，并托起头部使向背屈，轻拍背部使积血迅速排出，并尽快挖出或吸出口、咽喉、鼻内的血块，恢复呼吸道通畅，并给予吸氧等治疗。
经上述治疗仍难以止血，且其咯血量大直接危及生命时，应考虑支气管镜手术、外照射治疗、内照射治疗、激光治疗、光动力学治疗和栓塞手术等治疗手段。
参考文献：
1.       2011年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南中国版.
2.       英国肺癌病人咳嗽控制临床专家指南。http://www.coughjournal.com/content/6/1/9
3.       徐轶,瞿介明.老年人咯血的流行病学及病因.实用老年医学.2009.

老马 · 发表于 2012-2-15 16:06:28

几种吃梨缓解不同类型咳嗽的方法。

　　带皮煮煮梨时要将梨皮和梨核一起浸煮。因为梨核味属酸，梨肉味属甘，酸甘化阴利于养阴润燥。梨皮在煮熟后味苦性寒，可起到清肺热、通大便的作用，即所谓“酸甘化阴，苦能清热”。把整个梨切开后一起煮有滋阴润肺清肺之功效。

　　葱姜同煮冬季凉燥当令，燥邪与寒邪往往相兼为患，侵袭人体，表现为干咳、流清涕。有此类症状的患者在煮梨的同时可加入2~3片生姜，5~6段葱根，同煮5~6分钟，吃梨喝汤，1天1~2次。葱根与生姜性温味辛，有辛温解表的作用，可去寒邪，与梨同煮，协同起到祛除凉燥的作用。

　　陈皮同煮燥则津亏也生痰，表现为咳嗽少痰，色黄或白。对这种情况，在煮梨时可加入一些陈皮，或放入部分糠心白萝卜，与梨同煮，吃梨喝汤，能够起到润燥化痰、理气止咳的作用。

　　乌梅同煮对于干咳日久，或程度较重者，可加入乌梅、甘草各10克，与梨同煮，吃梨喝汤。乌梅味酸，甘草味甘，与梨同煮，养阴润肺止咳作用增强，乌梅还有敛肺止咳功效。此汤味道甘甜爽口，很适宜儿童食用。秋季当茶饮用，也养阴润燥，防治口、鼻、咽部及皮肤干燥。

　　需要注意的是，以上几种食疗方法脾胃虚寒者不宜多吃、久用。

老马 · 发表于 2012-3-23 22:43:00

磷酸苯丙哌林胶囊(咳快好)
「药品名称」咳快好、科乐福、苯丙哌林、二苯哌丙烷。
　　「药理作用」对咳嗽中枢有抑制作用，但不抑制呼吸，对支气管平滑肌有解痉作用，镇咳作用比可待因强2～4倍。
　　「副作用」偶有口干、口渴、发困、乏力、头晕、胃部烧灼感、食欲不振、腹部不适、药疹等。
　　「适应症」主治刺激性干咳，也可用于感冒、急慢性支气管炎、肺结核、咽炎、鼻炎等引起的咳嗽。
　　「用法与用量」口服。成人每日3次，每次20～40毫克；儿童每日2～4次，每次20毫克，或按医生的吩咐服。
　　「禁忌症」对此药过敏者禁用；孕妇慎用。
　　「注意事项」因其对口腔粘膜有刺激作用，故不宜嚼碎服。
　　「贮藏」密闭，在干燥处保存。
　　「备注」此药对刺激性干咳的疗效优于可待因，且有祛痰作用。

老马 · 发表于 2012-3-24 09:09:32

胃食管反流性咳嗽

咳嗽与胃病在老百姓看来是风马牛不相干的两种病，怎么会联系在一起呢？事实上两种疾病确实存在密切的联系，这是被大多数呼吸科、消化科医生所认可的，只是一直以来没有被重视而已。近几年来，不明原因慢性咳嗽的病因学诊断愈来愈受呼吸科医生所重视。胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease GERD)已经被证明是一个引起慢性咳嗽的独立病因。慢性咳嗽有时是GERD的首发症状或者唯一症状。

胃食管反流(GER)是指胃内容物反流至食管。在正常人，胃食管反流每天发生50次左右，多于进食或餐后发生，并且没有任何症状，因此胃食管反流可以认为是一种自然的生理现象。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease GERD)是指由于胃食管反流所致的疾病。GERD除包括典型的局部胃肠道症状如胃灼热、反酸等外，还包括食管外症状如咳嗽、哮喘、声音嘶哑等，有时可不伴有任何胃肠道不适。Lock等人进行问卷研究证实59％的GERD患者有胃食管反流相关症状，如胃灼热、反酸及吞咽困难等；Irwin等人研究发现，由GERD所致的慢性咳嗽的患者大约75％的时间没有胃肠道症状。不同专业人员对GERD的临床表现认识不同，各种GERD的食管外表现不仅在临床和诊断方法上和经典的胃肠道疾病专家认为的 GERD有所不同，而且在病因和治疗方面也不一样，临床医生在处理慢性咳嗽患者时，必须意识到这些差别。

目前，各种关于的GERD相关的食管和食管外表现的研究越来越多，研究证实GERD可单独或与其他原因共同导致慢性咳嗽(胃食管反流性咳嗽gastroesophageal reflux cough GERC)，是引起成年人慢性咳嗽的最常见原因之一。流行病学研究发现GER引起慢性咳嗽的发生率为5％--41％不等。欧美的研究表明GERC占慢性咳嗽病因比例较大，高达20％--41％。日本的GERC患病率极低。而我国有研究表明，GER性咳嗽约占慢性咳嗽患者的11.8％，比日本高。

那么GERD是如何引起或加重咳嗽的呢？下面是这些理论可以帮我说明一下，GERD通过多个机制引起咳嗽。在没有误吸的情况下，GERD是通过刺激上吸道而刺激咳嗽反射的传入支引起咳嗽的；或通过少量或大量的反流物的吸入刺激下呼吸道而引起咳嗽（微量误吸可导致咽炎、支气管炎；大量误吸可以引起肺吸入综合征、吸入性肺炎、肺纤维化、支气管扩张等等）；大量研究证实，GERD也可通过刺激食管--支气管咳嗽反射引起慢性咳嗽。通过这个神经反射，反流至远端食管就可以引起咳嗽。当喉镜、支气管镜及胸片检查都正常，则可认为GER通过刺激食管--支气管反射而引起的咳嗽。很多临床研究表明，除酸性反流物可引起咳嗽外，很多非酸性因素也可引起咳嗽，如碱性物质、胰酶、胆汁及食管动力下降等等。此外，咳嗽--食管反流相互影响也是引起慢性咳嗽的病理生理制之一，通过24小时食管pH监测可以观察到咳嗽引起的胃食管反流，但具体机制目前仍不是很清楚。

胃食管反流引起咳嗽的临床表现

1、咳嗽

GERD在不同的患者差异可能较大。咳嗽持续的时间可从数周到数年。而咳嗽变异性哮喘咳嗽持续的时间往往没有这么长。用24 h食管电极监测的结果表明，反流常发生在清醒和直立体位时。因为，熟睡后食管下段的括约肌为收缩状，发生一过性的括约肌松弛和反流的可能性小。同样在卧位时食管下段括约肌呈收缩状态。直立体位时，食管下段括约肌发生松弛，出现GERD的可能性反而更大。

部分患者在进食，尤其是进食刺激性食物后有咳嗽加重的表现。因为，食物可以导致反流加重，其机制主要有：进食使胃扩张，并通过咽-食管反射导致短暂的食管下段括约肌松弛；食物直接作用导致食管下段压力降低;进食刺激性食物损伤食管黏膜。

也有学者认为，GERD常发生在夜间；平躺后，胃内容物由于重力作用的减弱、食管蠕动异常或贲门口松弛，导致反流。

2　咳痰　GERD以干咳为主，部分患者可以有咳痰，多为白色黏液痰。咳痰与反流刺激的反射性机制有关，并不代表有感染存在。

3.胃食管反流症状　典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERD患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERD患者完全没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏液痰。

甚至有研究发现一些 GERC的患者，咳嗽和消化道症状在治疗时存在分裂现象，即当消化道症状在抗反流治疗后消失时，咳嗽症状仍没有改善。这个研究还观察到有些患者在抗反流手术后仍不能控制GERD的症状，因此建议即使患者曾行抗反流手术也不能除外GER为咳嗽的病因。

胃食管反流导致的慢性咳嗽诊断

患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对诊断有一定提示意义。24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法。目前主要的诊断方法如下。

1、钡餐检查　上消化道造影（钡餐检查）是诊断GER简单易行的方法之一,如果观察到钡剂从胃里往食管运动可以考虑诊断GER。但是约30%的正常人也可以观察到吞钡剂后反流;而约60%的GER病人却可以观察不到钡剂的反流现象。这表明吞钡透视检查诊断GERC的敏感性和特异性均较差。不过，少数GER患者如果食管PH电极检查阴性,钡餐检查则可能是惟一证明该患者存在反流的检查方法。

2、胃镜　电子胃镜检查是发现食管黏膜病理改变,证明存在与GER有关的侵蚀性食管炎最直接的证据。约60%有胸骨后烧灼感、反酸等症状的患者在胃镜检查时肉眼发现有食管黏膜损害。且病理学结果可以帮助确定是否有反流造成的病理损害。但不是所有GER均能导致慢性咳嗽。

3、食管内压力测定　食管下段一过性的括约肌松弛是导致反流的重要原因。通过放置食管内的压力传感器,对不同状态下食管各段压力的测量对判断食管运动功能失调有重要意义。

4、24小时食管pH监测应用pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，目前认为食管24小时pH监测是一项最重要、最敏感的诊断措施。通过动态监测食管pH的变化，获得 24小时食管 pH<4的次数、最长反流时间、食管 pH>4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度，检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率，明确反流时相与咳嗽的关系。如经过治疗后咳嗽症状仍得不到缓解，也可行食管 24小时 pH监测以确定是否应加大用药剂量。有研究表明，约 1/3的GER为非酸性反流，而这种非酸性反流同样可引起咳嗽症状。因此，即使 SAP很低也不能完全除外 GER为慢性咳嗽的病因。

2005年我国《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案)中的GERC的诊断标准为：1.慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。2.24 小时食管pH 监测 Demeester积分≥12.70，和（或）反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)I>75％。3.排除咳嗽变异型哮喘(CVA)、嗜酸性粒细胞性支气管炎 (EB)、鼻后滴流综合征(PNDs)等疾病。4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

此外对于没有食管pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：①患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。②患者伴有 GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。③排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。

治疗方案

找到病因、诊断明确，如何治疗同样是一个很棘手的问题，因为GERC不同的患者的发病机制和危险因素不同表现出不同的个体差异性。很多研究表明同一治疗方法用于不同的患者反应不完全相同。对一些 GERC患者，单独抑酸治疗有效；对一些H2受体拮抗剂无效的患者，质子泵抑制剂可能有效；质子泵抑制剂单用无效时，加用胃动力药和饮食调节可能有效。一些患者药物治疗 8周咳嗽消失，一些患者咳嗽仅仅得到一些改善或通过抗反流手术后咳嗽才消失。

一般治疗：1.进食低脂肪、高蛋白饮食，要少食、多餐；避免过冷、过热饮食；避免浓茶、咖啡、巧克力、胡椒等食物；睡前避免进食。2.戒烟、忌酒。3.肥胖者注意减肥。4.保持大便通畅。5.衣着宜宽松，忌穿紧身衣。6.忌用抗胆碱能药物、茶碱、安定及麻醉剂，避免使用钙通道阻滞剂及多巴胺受体激动剂等药物。7.睡眠时可将床头抬高 15～20cm但应注意仅抬高枕头无效。

药物治疗主要包括以下几种药物：1.促胃肠动力药吗丁啉10 mg，3/日，莫沙比利 5mg，3/日，餐前 30分钟口服。2.抑酸剂 a.质子泵抑制剂：常用的有奥美拉唑、埃索美拉唑镁20mg 2/日。此外还有雷贝拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑等都可以选用。b.H2受体阻滞剂：常用的有法莫替丁、雷尼替丁。胃动力药与抑酸剂合用效果优于单用抑酸剂，重度反流性食管炎的患者应采用胃动力药与质子泵抑制剂合用。少数患者停药常导致复发，因此需长期服药维持。

手术治疗对少数经内科治疗无效或反复复发的患者可进行手术治疗。一般采用胃底折叠术，如同时有食道裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术。抗反流术的指征：①经严格的内科治疗无效；②有严重的合并症且经内科治疗无效。近年来开展的腹腔镜下胃底折叠术近期疗效满意，且具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点（我院行腹腔镜下胃底折叠术患者平均住院时间约1周）。

胃食管反流病与慢性咳嗽的关系越来越被临床医生所认识，正确地识别胃食管反流病所引起的慢性咳嗽，掌握胃食管反流病的诊断与治疗方法，将会有效地改善与其相关的患者的咳嗽症状，使这些患者能够得到正确的治疗。今后在慢性咳嗽的治疗中，必须多注意GER的检查和及时治疗，对控制慢性咳嗽是一个重要的思路。

老马 · 发表于 2012-3-28 20:00:12

药品名称:商品名称：奥亭
通用名称：复方磷酸可待因溶液
英文名称：Cofetol (Compound Codeine Phosphate Liquor)
成份:马来酸溴苯那敏，磷酸可待因，盐酸麻黄碱，愈创甘油醚适应症:伤风、流感、上呼吸道感染、咽喉及支气管刺激所引起的咳嗽、痰多咳嗽、干咳、敏感性咳；因感冒、枯草热、过敏性鼻炎引起的流涕、流泪、打喷嚏、鼻塞和咽喉发痒。

老马 · 发表于 2012-4-9 19:26:41

复方甘草合剂不适应的人群
答：（1）高血压病人：因为此药中的甘草流浸膏有水钠潴留的作用，若与复方降压片合用，反而会引起血压的升高，故已服用了复方降压片的病人不宜选用复方甘草溶液。

（2）糖尿病病人：因为甘草中含有甘草酸，水解后有糖皮质激素作用，会导致血糖升高。

（3）心脏病病人：因为此药中的甘草能促进钾排泄，使血液中的钾浓度降低，导致心脏对地高辛敏感性上升而引起中毒，故各种心脏病引起的心力衰竭而应用地高辛时，应禁用复方甘草溶液。

（4）胃炎、消化性溃疡病人：因为甘草有糖皮质激素作用，能增加胃液分泌，降低胃粘膜保护和修复作用。

（5）孕妇及哺乳期妇女:因为此药中含有阿片，故孕妇及哺乳期妇女禁用。

老马 · 发表于 2012-4-12 23:15:37

可立停（磷酸苯丙哌林口服溶液）

·产品名称：
可立停（磷酸苯丙哌林口服溶液）

·产品分类：药品/化学药品/呼吸系统药物
·英文名称：
BenproperinePhosphateOralSolution

·批准文号：
国药准字H11022285

·主要规格：100毫升：0.2克
·包　　装：塑料瓶,每瓶100毫升,每盒1瓶

·产品说明：用于刺激性干咳,对急\慢性支气管炎及各种原因引起的咳嗽均有效联系方式
公司名称：北京九龙制药有限公司

老马 · 发表于 2012-5-20 19:33:55

感冒后出现五种情况才用抗生素

究竟该什么时候使用抗生素，这是医患双方都感到头痛的问题。据美国《健康》杂志最新报道，美国克利夫兰彩虹儿童医院儿科感染病专家弗兰克·埃斯帕博士表示，使用抗生素在医生的经验和科学的指南之间有一个“灰色地带”，需要医生综合二者才能作出合理判断。感冒患者在下面5种情况下才能使用抗生素。

　　1．发热、寒战。既发烧又怕冷、打寒战是细菌感染的标志性表现，但流感病毒也可能引起这些症状。感冒发烧时，医生会根据具体情况决定是否使用抗生素。如果你发烧时，周围正处于流感流行期间，那么可能并不需接受抗生素治疗，但要记住，来年务必打一针流感疫苗。

　　2．黄绿色鼻涕。一般来说，病毒性感冒患者通常会流清鼻涕，如果鼻腔分泌物呈绿色或黄色，则可能是细菌感染症状。但要注意，病毒感染患者有时也可能流绿色的鼻涕。因此，单纯靠分泌物颜色决定是否使用抗生素的做法，仍然不靠谱。

　　3．嗓子疼、有白点。很多人感冒时首发症状就是嗓子疼，如果咽喉红肿，而且咽部黏膜上有白点，这是细菌感染的又一特征。另外，如果除了嗓子疼，没有流鼻涕、打喷嚏等其他感冒症状，也要小心，因为这可能是链球菌感染。尽快做个咽拭子检查，用不了20分钟就能明确病原菌，进行相应治疗。

　　4.十天还不好。病毒感染挥之不去，迁延时间太长会演变成鼻窦炎等更严重的问题，同时可能并发细菌感染。如果感冒症状持续超过10天以上，使用抗生素的几率就会增大。

　　5．化验结果。实验室检查是决定是否真的需要抗生素治疗的惟一“铁证”。医生通过提取鼻腔或口腔、咽喉黏液，经过实验室培养之后得出化验结果，但这需要1—2天时间。因此，医生往往会根据实际情况，综合上述症状更早地作出诊断，为患者争取治疗时间。

老马 · 发表于 2012-5-30 01:09:01

中医根据咳嗽的不同表征，将咳嗽分为5种类型。风寒咳嗽：吐稀痰，伴有头痛、鼻塞、流清涕、怕冷及发烧；风热咳嗽：多有发热、口干、吐痰不爽、喉痛；燥火咳嗽：干咳、少痰、唇及咽喉干燥；痰湿咳嗽：痰多粘稠，喉中呼噜作响，可能出现胸闷，呼吸急促等症状；阴虚咳嗽：咳嗽时发时止，面目苍白、两颧（眼睛之下的颜面骨）发红、提气不上或手足发烧，有时痰中带血或咯血。

用白萝卜来食疗的主要是对风寒咳嗽而言；用藕汁、梨汁食疗的是对风热咳嗽；用新鲜熟木瓜是治疗痰热咳嗽；用桔皮是辅助治疗痰湿咳嗽；用百合是相对于肺气虚久咳或阴虚久咳而言。

老马 · 发表于 2012-5-31 08:15:01

《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案)
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。

随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。

一、咳嗽的分类和原因

咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。

2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。

3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

二、病史与辅助检查

1. 询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。

注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。

相关辅助检查:

(1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。

(2)影像学检查线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。

(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。

(5)食管24hpH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24h食管pH值<4的次数、最长反流时间、pH值<4占监测时间的百分比等6项参数,最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP),明确反流时相与咳嗽的关系(方法参见附件2)。

咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验(方法参见附件3)。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。

(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

三、急性咳嗽的诊断与治疗

急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时,可以诊断为普通感冒:

(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴发热。

(2)流泪。

(3)咽喉部有刺激感或不适。

(4)胸部体格检查正常。

普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。

(1)减充血剂:伪麻黄碱等。

(2)退热药物:解热镇痛药类。

(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。

(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。

四、常见慢性咳嗽的病因及诊治

慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。

(—)CVA

1.定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。

2. 临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。

3. 诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。

诊断标准:

(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。

(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。

(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。

4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。

(二)PNDs

1.定义NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。

2.临床表现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

3.诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。

慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。

诊断标准:

(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。

(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。

(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。

(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。

(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。

PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。

4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。

下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂1)非变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。

鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20mg/次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。

抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。

对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。

(三)EB

1. 定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

2. 临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。

3. 诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。

具体标准如下:

(1) 慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。

(2)X线胸片正常。

(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。

(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。

(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。

口服或吸入糖皮质激素有效。

4. 治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。

通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。

(四)GERC

1. 定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。

2.临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。

2. 诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH值的变化,结果以Demeester积分、SAP表示(操作方法详见附件3)。

钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。

诊断标准:

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。

(2)24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。

(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。

(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。

(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。

(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。

(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。

5.治疗:

(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。

(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。

(3)促胃动力药:如多潘立酮等。

(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。

(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。

五、其他慢性咳嗽的

病因及诊治

(一)慢性支气管炎(Ch

定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。

chB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少数。需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。

(二)支气管扩张症

由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。

(三)变应性咳嗽(AC)

1. 定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。

2. 临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。

3.诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。

(1)慢性咳嗽。

(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。

(3)具有下列指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。

(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。

(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。4.治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮质激素。

(四)感冒后咳嗽

当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。
感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20mg泼尼松(或等量其他激素)3~7d。

(五)支气管内膜结核

支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性干罗音。X线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。

对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。

(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽

咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEIs。

(七)心理性咳嗽

心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见,在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。

心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。

(八)其他少见病因

如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。

六、慢性咳嗽病因诊断程序

慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:

(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。

(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。

(3)先检查常见病,后少见病。

(4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。

慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(图1)如下:

1.询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。

2..X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态,性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序。

3.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。

4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按PNDs治疗,联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗1~2周症状无改善者,可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。

5.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗。

6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。

7.通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。

8.经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其他病因。七、常用镇咳药物

咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼吸道分泌物,轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽,如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时,则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。

一般根据其药理作用机制,将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。

(一) 中枢性镇咳药

该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物,具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药,如喷托维林、右美沙芬等,临床应用十分广泛。

1.依赖性镇咳药1)可待因(codeine):直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次15~30mg,每天量可为30~90mg。(2)福尔可定(pholcodine):作用与可待因相似,但成瘾性较之为弱。口服每次5~10mg。

2.非依赖性镇咳药1)右美沙芬(dextromethorphan):目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相似,但无镇痛和催眠作用,治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用,亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15~30mg,每天3~4次。(2)喷托维林(pentoxyverine):国内使用较久的镇咳药,作用强度为可待因的1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg,每天3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。

(二) 外周性镇咳药

这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。

1.苯丙派林(benproperine):非麻醉性镇咳药,作用为可待因的2~4倍。可抑制外周传人神经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20~40mg,每天3次。

2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100mg,每天3次。

3.那可丁(narcodine):为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次15~30mg,每天3~4次。

附件1高渗盐水诱导痰检测方法 (感谢访问耳鼻咽喉科在线网站)

通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。

试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。

仪器:超声雾化器。

操作方法1)诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)雾化前清水漱口、擤鼻。(3)3%高渗盐水超声雾化吸入15min,用力咳痰至培养皿。(4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7min。(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7min后终止诱导程序。痰液处理:痰液称重,加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10min,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精·伊红(HE)染色,细胞分类计数。

注意事项1)重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1,占预计值%)<70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。(2)诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。

附件2食管24hpH值监测方法

检测仪器:便携式24hpH值监测仪,单极或双极锑电极及参考电极,pH值1.00及pH值7.00的标准缓冲液,计算机处理分析系统。
操作方法1)检查前将电极先后置于pH值7.00和pH值1.00的标准液中校正,以保证仪器工作的准确性和稳定性。(2)选择通气较好的一侧鼻腔,用2%利多卡因喷雾局部麻醉,利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处,导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处。

监测时间:18h以上。

检测结果分析:监测结果以Demeester总积分表示,由6项参数组成:24h食管pH值<4的次数,反流时间>5min的次数,最长反流时间,总、立位、卧位pH值<4的时间占监测时间的百分比。同时计算SAP。

注意事项1)检查前4h禁食。(2)检查前最后1次用餐时禁食用酸性食物。(3)检查前7d禁服制酸剂,检查前3d禁服H2受体阻断剂。(4)患者必须严格按要求准确记录监测日志,所有记录事件的时间必须以监测仪上显示的时间为准。(5)监测期间患者需保持日常生活方式,不限制活动,但禁食酸、辣刺激性食品、饮料和抗酸药物。

附件3咳嗽激发试验方法 (感谢访问耳鼻咽喉科在线网站)

通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒,诱发其产生咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激发浓度(C5)来表示咳嗽的敏感性。

试剂配制:将辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中,再溶于8ml生理盐水,配成0.01mol/L原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释,浓度为1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000　μmol/L。

测定仪器:采用吸气触发的定量吸入装置。压缩空气流速为0.11L/s,总输出量约为160mg/min(以生理盐水作标准),单次吸入时间为0.5s。嘱受试者由残气位缓慢吸气至肺总量位,在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。

操作方法1)先吸入雾化生理盐水作为基础对照。(2)随后由最低浓度(1.95μmol/L)起吸入雾化辣椒素溶液,记录30s内咳嗽的次数。若不能达到C5标准,再进行下一个浓度的吸入,每次递增浓度1倍。(3)达到C5标准时终止试验,该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1000μmol/L,受试者还没出现C5时应终止试验,其域值浓度记为>1000μmol/L。若患者出现明显不适感时(如剧烈烧灼感、气促、呼吸困难等),也应立即终止试验。

注意事项1)试验所用的溶液须新鲜配制。(2)具有以下情况者不宜进行本试验:孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。(3)在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。

参与本指南制定的单位:

广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所(钟南山、赖克方、陈荣昌、钟淑卿);

中日友好医院呼吸科(林江涛);

中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科(朱元珏、许文兵);

上海第二医科大学瑞金医院呼吸科(邓伟吾);

上海交通大学第一人民医院呼吸科(周新);

华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸科(徐永健);

天津医科大学总医院呼吸科(陈宝元);

第三军医大学新桥医院呼吸科(王长征);

沈阳军区总医院呼吸科(陈萍)