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本帖最后由 雪梨汁 于 2023-6-27 11:18 编辑 # D" \5 z0 z1 I/ f6 D" u
3 o& G3 {6 ~% Z/ r% }今天是中国医师节，论坛版主博雅医生将与我们分享一篇亲身经历，看完你会发现：医生的修炼，不只是技术的精进，更应该是仁心的淬炼…… % {& K2 G1 _) S9 h W% @
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急诊时肾破裂的病人 8 L$ s- v) C% |4 h8 w/ Y
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我的行医之路还算比较顺畅，因为胆子小，做事谨慎，极少出现意外及医疗纠纷。
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但是七年前，遇到过一件让人挺后怕的事儿。
! y Z2 t; D, x; ]$ ?有一天夜里我出急诊，遇到了一个肾破裂的病人。
2 L& g& ?( `9 ?7 |+ v/ d病人40多岁，男性，半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。 6 F$ o ^$ m$ ]* Z- ^
剧烈腰痛+持续性肉眼血尿，送来急诊CT一扫，诊断明确：右肾破裂+肾周积血。 ; Y8 s/ b9 O$ Y9 a0 C) F- ?0 K
正常情况下，肾脏外面有一层肾被膜，被膜外还有一层脂肪，还有肌肉、皮肤层的保护，是不容易破裂的。 , {2 H5 c: }! P/ c
但这个病人的不寻常之处就在于：他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤，而是肾错构瘤（学名：肾血管平滑肌脂肪瘤），也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。
- C4 {' w8 Z2 ?4 [% q: K3 u) u' x肾错构瘤本身并不致命，它短期内一般不会快速增大，没有侵袭性故不会转移，小于4cm且不影响肾功能的，定期观察就行。 ' p& d7 {$ y" n! Y. y
但如果瘤体很大，比如超过4cm（实际临床中，如果没有破裂风险且肾功能正常，根据患者情况可以放宽至7cm）；或者瘤子位置不好，比如长在肾脏的外侧，如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的，会导致大出血从而危及生命。 9 a8 }, N# p, q7 O9 r& p# W
病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg，典型的失血性休克，所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。 . Q- }+ H9 k5 y, {8 t
手术前其实还有很多文字工作要做的，从病历书写、授权委托书，到手术知情同意书，大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的，主刀医生让我一切从简，找家属把知情同意书签了就赶紧上台，病历什么的术后再补。 7 h6 p6 c2 _$ S7 q# K) f
我知道主刀医生的意思，病人已经接近休克，此时治病救人是第一位的。 ; v- q& H" T; C
但我不知道当时是怎么想的，或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事，或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业，总之我在趁病人推进手术室之前，让他把手术同意书、授权书、自费同意书（交通意外医保不报销）和病历确认书都签了。
4 Q! V. n, E, J' L$ I( s" \担心病人迷迷糊糊说话不算数，我又拉着家属进行文字讲解，并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚，我已经完全了解并同意”这样的话。 6 M+ |0 g) @; N
等我忙完这些事，刷好手上台，主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了，见我姗姗来迟一脸不高兴，让他独自忙这么久。 # l* b3 r, d8 k. |
手术很顺利，病人恢复也很顺利，不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。 8 M: y/ c) V; U, b; h
人生在世，反转的事情太多。 也就过了两天吧，病人家属找上门来了。$ Q4 ?* b2 L M# k3 n; u, D3 N5 e
病人肾破裂的原因是交通事故，交警认定快递小哥全责，所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿，两手一摊，要钱没有，要命也不给……
2 a5 A! S3 l7 v( f0 t于是家属找到医院，问能不能把病历改成病人自己摔破的，让医保付了得了。
% L4 A4 b+ d7 O- Z* B" d且不说这特么是赤裸裸的骗保，我一旦这么做了，就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历，就丢失了，我极有可能也面临牢狱之灾。
1 r x2 m% b+ n' e/ o- c' Q; P我很明确地拒绝了。
: t9 N9 Z& M; K. j# f! C为此，家属还跟我一番吵闹，最后医院医保办出面说明利害，家属这才罢休。 5 c5 E( u e1 K9 B: E
但我隐隐觉得，事情并没有这么简单就能解决。 . l' |* ^6 b/ |9 U6 y
果不其然，一周后，不知是有高人指点，还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易，家属又来了，这次改了口，说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了？年纪轻轻少一个肾可怎么活？让我们赔他肾，不多不少50万。
# f# A; h- b0 F我问为啥要赔50万呢？家属说：我们问过身边的熟人了，黑市上一个肾就是五十万。 3 z1 O: Y5 ^8 W. v1 a: q
心里一万只草泥马奔腾而过。
! g! E K- o- V2 o I; J0 j: y3 j0 z且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半，也不说病人的肾蒂（包含肾动、静脉，肾盂，淋巴管、神经）受损严重需要切肾，就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条，而我们就是救他性命的人……
) I& Y4 \# n5 \* Z! r: s; N然而所有这些，在金钱面前，都不值一文。
: b. C/ s7 u! i8 U5 e1 H好在，我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字，并且都有病人和家属的大名，签字时间也是术前而非术后补签，而且签字的地方是在护士站。
% t" }* r* [& G6 E! }2 [8 [, U) d那里监控密布，一切都看得清。
% B3 s; Y& Z0 W* h% }; o9 r$ H4 T所以尽管麻烦找上门，但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚，文书漂漂亮亮、签字工工整整，一切明明白白，无论怎么搞，也咬不到我们身上来。再闹，直接怼回去。
! ?; j: K6 d, y- c" Q8 q家属不甘心，把七大姑八大姨也拉了过来壮气势，而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来，坚决不惯着。 " B, C2 i2 m; s; A5 D
骄傲一下：论文书的重要性。
; W% } ?- F7 P: k6 z, f* r1 y看着全副武装的战士，家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道，后面半年复查也没有再来，不知道是不好意思还是不想来。 / Q! v, \0 l; g6 t
但可以肯定的一点，在他眼里，又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生，完全不记得当初谁救过他的命。 * o) X; ] F2 r# o2 O
主刀医生也挺好，借着这个机会，请全科人员出去high了一圈。 - O% g6 b9 c: E2 x, Z
其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢，就是觉得恶心，忙前忙后不说谢谢的大有大有人在，但倒打一耙着实让人心寒。 5 f9 _4 q. B X5 ]" c" e/ t$ n
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外科和内科术业有专攻 . S, A7 b# l. {/ p$ Z
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/ \- y9 q9 r: e0 z最近师母（泌尿外科主任的爱人）胃部不适，需要做个胃镜。3 Y8 V' }7 u* Q* t# F2 C# W6 u( p6 ^
于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。
0 v% r7 J r! w, \$ i# W( r胃镜通过幽门来到十二指肠，消化主任说：“前面都没问题，来，我们往下看看她的乳头怎么样？”
0 N! N' A$ Q1 a" l主任大惊失色，“为啥要看她乳头？” 9 i- V, b5 J& i. ^( V
消化主任瞥了一眼，幽幽说道：“你去规培吧，我要看十二指肠乳头。”
! i y x" ~: Q; U/ F我听闻此事后，笑出狗叫声。
8 j$ h4 o2 u4 X& k( d为什么要讲这个故事呢？ " Q! W% q8 y0 ] _
昨天看微信，在论坛某个群里看到这样一条消息。
2 v7 e$ y5 v, X$ Q5 g2 u8 y病友A的母亲肺腺癌，最近膝盖疼，想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道：“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗？” 0 _2 q Q8 I) C( Z: e% b! d, r/ ~
我说：“大概率看不出来。”
- W% B- ^/ h k9 {$ J然后病友B说：“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧？” $ z4 a" l' Q) T3 t) g3 o
但是，真没那个能力，除非他搞肿瘤之前干过骨科。 d' [9 w9 F$ \0 m/ Q9 l. |0 E1 ]
说一个去年发生的事儿。
2 ^/ T0 d# l6 W( n: ~- @- i* s内分泌一兄弟来我们这里切包皮，因为是院内职工，我就在换药室给他做了，半小时搞定。但需要一周后再来一次，观察伤口恢复情况+拆线。 F# q; f6 d' ]" y2 \' Y3 v
他打电话说，懒得来了（我们医院内科楼和外科楼不在一起），决定自己在办公室解决。
# L" `9 n- o) N3 x( i: n7 A三甲医院嘛，各种拆线工具还是有的，很快，就找好了换药包，剪刀，准备拆线。 7 P" Q/ `& U3 L: |% y6 |
图片来源：摄图网 ; b5 c( M/ y. E3 X
找来帮忙的同事踌躇了一会儿，发现——不会拆。 3 B4 `2 F# E6 d( O' b# x
于是就是刚切了包皮这兄弟：“怎么拆啊？” 9 `1 F& d3 ]% v5 \) o
帮忙切包皮兄弟也愣住了：“我不知道啊。” 2 `+ Y2 {% [; |5 m& I" c$ `
两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。 $ e' Q& J& f* M1 K! s! {3 K4 W
时间紧迫，找来全科室男同胞，集思广益，但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科，大家挠头的挠头，查百度的查百度，还有拿着剪子XJB比划的，但就是没人敢下手。
6 d' W' [+ z9 ?% t( s" i: H$ U最后电话打到我这里来。 0 \! `( u: O0 ^, x
说实话，我听到这事儿也是一脸懵逼：“你们就那么拎起来，剪刀一剪不就完事儿了吗？” 9 x8 P" W4 E$ q
听到我的暴怒声，那边讪讪地挂了电话。一个小时后，跟我汇报说：拆除成功。 5 f2 A) J, t6 X; D3 M8 Y" A
口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。
! h1 a( |7 }/ u, R5 |+ \我无言以对。 * ]) J3 ^( W3 g, l
过了几天，包皮兄弟又跑过来了，说：“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗？怎么伤口裂开了？” 0 y3 ]# t/ {) N+ j3 P
按说不至于啊，我曾经一上午做过八个包皮手术，这点技术还是有的，不可能开裂啊。 ; Y6 i c0 ` O$ w: f0 G) s
忽然灵光一闪，我想到一个问题，说道：“你几天拆的线？”
5 p3 ?6 p- c8 x7 k“四天啊！怎么了？”
, o% ^. f/ t, Z; g- ~2 x“我不是让你一周后再拆线吗？算了，以后千万别说我给你做的手术就行了。” / A: m+ S& f+ k$ s: g- b
为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水？因为前几天收到某外科的会诊单，会诊内容是
) d4 `0 G* R4 m: |) H——指导拆线。 z3 N: M1 A; ^# y: F1 g( b9 ^% l
也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙：你们都给我好好把导尿练熟了，别等参加工作了，导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊，名义是会诊，但其实就是忽悠我去导尿。 # j* L, r1 o2 t, u5 U, u) \
但是，外科医生面对内科疾病，往往也是懵逼的。
4 q o5 [ Z" u6 t0 b4 P科里一位刚参加工作不久的同事值夜班，打电话给心内科急会诊，说患者有室性心律失常。 1 |& m" B$ s- ^* X/ M
心内科值班医生着急忙慌赶到现场，问之何种病情。
/ k5 R: E, J; f; I同事说：“28岁女性，动态心电图提示室性早搏。” 0 m- W$ Y3 a6 U9 _8 s7 }4 w
心内科医生打开24h动态心电图报告，24小时一共三个早博。 ( H& _6 J( y! B
“卧槽，你上学时没在心内科实习过吗？我这屁滚尿流跑到你这里，室性早搏也比她多。” 0 u, a) N" @% U2 i
小爱科普
3 a1 ?5 H' x. ?* z. ?$ ?7 L室性早搏是一种很常见的心律失常，这种24小时只有个位数发作的，基本没有什么临床意义，也会存在于正常人。 $ u' S/ ^$ [& q: `% u( x# M1 _* x" j( a
所以，别再说隔行如隔山了，简直就是隔了一个太平洋好吗？ : F8 I" _4 i) J+ W
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为了病人医生要会“认怂” ' V* Y0 p# p n y1 I; V) \
3 \0 h5 c. b. n; |/ A- E8 n有一次，跟上级主任出手术。
2 a* `1 u/ _, t0 n E, `病人肾癌，肿瘤位于肾脏中部，有血管包绕，不好做肾部分切除，加上病人年龄较大，考虑肾癌根治术。 7 Z0 ~ D( F+ l1 p3 L: I' ^
这个手术很简单，技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以，在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。
. F8 |7 D8 w- N' T3 p逐层切开皮肤及皮下，去除腹膜外脂肪，剪开肾周筋膜，游离肾脏，定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时，我摸了一下肾蒂周围，发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结，性质未知。术前检查没有发现，片子上也确实看不出来，在肾蒂血管丛中隐藏着。 . h2 t7 f) o# k; D- @1 \+ M
商量过后，决定先切肾脏，再处理淋巴结。 : R1 P/ b. ]. O) p! u+ B7 }
肾脏切除很顺利，前后也就十几分钟。
; k# t1 U) O( y/ m接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着，实在很难暴露，但是如果不切除，一旦这个淋巴结是恶性的，那这台手术就算是白做了。
4 s0 F# {' K% ?3 \4 ~只能先游离着看看，关键是，肾蒂这个部位，太特么重要了，那些隐藏的管道一个也伤不得，都是要命的管道，肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等，简直就是死亡三角。 3 E/ F. A, e) d2 l" p
时间一点点过去，这个小淋巴实在是棘手，不能再这么耗着了。于是，上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——该认怂时就认怂。 上级主任对巡回护士说，你去看看马教授在不在手术间，如果在，看看能不能过来帮个忙；如果没在，打电话给他，让他来救个急。 % h0 K9 n2 J3 W. @
巡回护士答应着就出去了，大概过了十分钟就回来了，后面果然跟着马教授。 - f! i/ T1 M5 M
今天并不是马教授手术日，所以他是被护士长从门诊薅来的。
' _7 b8 A1 T7 g3 o9 k4 r马教授边走边问，怎么回事？上级主任让出一块地方，把那个淋巴结指给马教授看。 4 a% p7 i* B& M) y/ ?8 p
马教授看完以后，说了句好，就去洗手了。 . x9 p& v& M3 {5 D( ~1 s+ o" N
穿手术服上台，上级主任已经让出了主刀的位置，站到旁边替换我的位置给马教授当助手。 3 k, B! w! \ d, H- X
马教授平时喜欢说笑，摸了一下小淋巴，说：“这小玩意还能作啥妖？”
7 C g+ N$ T, ?8 C s- x可做着做着，就不再说话了，脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎，看似一番云淡风轻的操作，五分钟后，那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。
$ I2 g) [* E% E2 @- v& K1 b“这小玩意还挺讨厌，好了，剩下你们自己来吧。”
/ q4 Q0 t9 n3 e4 P/ C8 J( q3 m上级主任说着谢谢马教授，那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。
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图片来源：摄图网 7 y) Z7 S: w, P& {; O
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死亡是一件必修的课程
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说来惭愧。 8 F0 O) d6 }+ V& \$ _1 Z
我们从小就被告诉，许愿时要说万事如意、梦想成真；但从来没人教我们，如果努力了，还是事与愿违，我们该如何面对。
, v/ t7 X0 c. t' X( L3 f: z7 r4 v就像没人教我们，如何面对死亡一样。 2 q& Q; X' _1 Q) c: w! t
所以我们只能在一次次的经历中吸取经验，在一次次的失败中吸取教训，在一次次死亡中领会活着的含义。
8 ^9 b# Q% v6 A' }: F% r u只是有的人走了出来，有的人可能会纠结一生。 4 _0 h I6 D: |7 L- {
如果以四年为单位来计算，过去四年可能是我长这么大最难熬的四年，也是我成长最多的四年。
' Q4 e9 v# T! A7 c生活赐予我们一场惊慌失措，关关难过关关过。悲喜自渡，夜夜难熬夜夜熬。
3 A- a+ {% y0 @' q( {0 c余华老师说过：在夜深人静的时候，把心掏出来，自己缝缝补补，然后睡一觉醒来，又是信心百倍。 6 X( h% K" b5 h0 v& h; {( p- s( l
所以学会接纳当下，似乎也是一场必修课。 9 B i% [5 p' E! Z, e
接纳不意味着懈怠，更不意味着遗忘，而是从过往的种种积淀力量，从不放弃在荆棘中蓬勃生长。 8 }6 b6 F9 i( S" |6 ~
然后，在低谷中，在阵痛期过后，等候一个柳暗花明。 / j C& P( E( {' \6 J3 K
图片来源：摄图网
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提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
