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主讲人:刘畅0 O& U$ \9 o0 s Q$ |4 q* M& b
1. 肺癌由于位置特殊性,发生疼痛的概率较高,引起原因主要有:
5 \8 O/ ]4 s0 w' D3 i6 y(1) 肺癌本身引起:如肿瘤浸润或压迫周围组织、神经、血管引起的疼痛5 E& C+ ~0 R3 ~$ D8 W0 {
肿瘤生长在胸膜附近或者侵犯胸膜,可出现尖锐的疼痛,咳嗽或随呼吸运动疼痛加重。
/ |4 P4 M" G7 A4 w n. [ 肿瘤侵犯肺尖部或颈部淋巴结可累及臂丛神经,引起同侧肢体或颈肩部钝痛,或伴有麻木、酸沉或过电样神经病理性疼痛表现,若侵犯了交感神经,病人表现为单侧面部或躯干的出汗异常。
- j9 t. ~2 B* c* u q Z* q 肿瘤侵犯肋骨及肋间神经可引起肋间神经痛3 M2 N* p/ l9 R; E: ?6 ?) L f; V
肿瘤侵犯腹膜后淋巴结导致腹部和/或腰背部疼痛* ^& ]" m; x2 S+ B$ B
(2) 抗肿瘤治疗引起的疼痛
' W7 i& {. W) w; H# j4 N 手术切除后肋间神经损伤引起的肋间神经痛
3 v k; i7 ], l6 T" q# u: J 化疗引起的各种皮肤黏膜反应、静脉炎或经脉痉挛" s9 r1 j/ S8 h* p
放疗引起的放射性皮炎、放射性神经损伤、放射性食管炎 p8 D6 s( k( C3 C! t6 D
(3) 其他原因引起的疼痛,如心理因素、非肿瘤原因等
$ u8 `3 A7 N2 u4 y2. 疼痛的评估/ j, i2 p. c9 j
数字分级法(NRS), m# w9 E; u3 @6 B! r1 z+ Z
0:无痛
" ` _5 k1 b* m1-3:有疼痛但可忍受,不影响生活和睡眠,不受干扰! F' {3 `2 U3 r8 @; p% k7 H' Z3 K
4-6:疼痛明显,睡眠受到干扰
, X; Q: g" C, E4 u6 R4 Y. L; _2 }7-10疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位
' J7 ?$ `! T7 Z, b; f3. 疼痛的分类
0 |) t/ Q# E" y" ~7 l; _5 Q(1) 按照持续时间:0 v# w% v5 N& j3 x4 M# \
急性疼痛(小于2个月)* m. b, |$ x6 A2 I/ A5 e" o0 f
慢性疼痛(持续三个月及以上)0 }4 @1 r6 E" j+ d
爆发痛7 H9 f- o0 O0 k4 V! U
(2) 按照病理生理分类
8 N F0 {! w- c6 ]3 d 内脏性疼痛:钝痛、绞痛,定位不准确,对阿片类药物不是很敏感
G9 L6 m' C$ Y8 x2 l9 X 躯体性疼痛:多在局部,定位准确
' B% i+ [; A7 S& S 神经病理性疼痛:自发出现的刺痛、过电样、烧灼样疼痛,可伴有麻木酸沉样不适,对阿片类药物不敏感,需要联合加巴喷丁、普瑞巴林等 ]5 D# `( V+ a0 N- c
混合性疼痛
k0 H$ Q' N, e% O; ?' c4. 成功控制疼痛的标准; A% S( s: @9 ]; d4 g
数字评估法的疼痛强度<3或达到0% O' i( B. @6 a. ~/ i' I
24小时疼痛危象次数<3
: V- t- Z3 ]2 t; A24小时内需要解救药物次数<3' ?. O; A. K4 l- e; I5 k) e
睡眠不受疼痛影响
7 e/ z7 B7 x5 j4 w6 [白天安静时无疼痛
6 F* @9 T* t; ~3 i- {站立活动时无疼痛
2 C! W% Q. g3 ?6 N9 x3 F5.
3 h. N; N- u. j& O6 T
5 i, ~, w$ z+ D" P! Y6. 神经丛毁损及阻滞,主要用于植物神经丛,不能用于运动神经,比如四肢,否则可能就无法运动,如腹腔神经丛可以。
# ]/ Z( t8 h \- P3 m" e% F7. 基本原则—三阶梯用药' }9 ?3 v, g, V& n) ?! k
轻度疼痛:可选用非甾体抗炎药
1 w8 g' I: E5 F; T( t# V: [中度疼痛:可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物
0 @+ M1 \4 p/ _. \8 Q0 L ±非甾体抗炎药
$ [( M Y0 l) }/ F0 o2 W: V. F ±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)$ a' N/ q" y% g3 h8 i& \( j% X4 `
重度疼痛:首选强阿片类药物
( k! E) x; `7 X ±非甾体抗炎药
' r$ o; x# n1 ? ±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)
1 \6 J0 X( w- N9 j' S: |tips:
9 f8 g u3 |' F(1) 在使用阿片类药物治疗的同时,适当地联合应用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物的用量。, W* M3 Y% Y2 W2 \
如骨转移,多伴有炎性和水肿,1+1>28 p9 r0 W8 k7 P4 W2 F$ m9 `
如内脏痛,对单纯阿片半反应,也可加非甾体
9 ~3 B2 Z+ j* }7 F9 E(2) 如果能达到良好的镇痛效果,且无严重不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。" {' [5 l$ M5 j% }: ?0 ?
(3) 如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选联合三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
& O5 n2 d1 V" I& ?, Y3 j- N( E(4) 如果癌症骨转移引起的疼痛,应联合使用双磷酸盐类药物,抑制溶骨活动。
" s2 K1 B6 {2 @3 S% j(5) 在目前的NCCN指南及WHO癌痛指南,均弱化了第二阶梯药物。NCCN在中重度疼痛起始用药中已经不再单独推荐曲马多、可待因等二阶药物。现认为二阶梯镇痛可应用低剂量第三阶梯药物:吗啡30mg,羟考酮10-20mg等。
* F+ r) J) g; q/ ^% \" _ Y/ r8. 关于癌痛的药物治疗
0 {2 c; x+ s ^4 d; q+ x& T癌痛类别 疼痛症状 药物选择
4 N5 k) q* U6 x伤害感受性疼痛 定位清晰、局限的酸胀痛 甾体类、阿片类# y+ m/ {; F. r* d/ |# b& H
神经病理性疼痛 刀割样或电击样疼痛,烧灼感 抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类* w. _" \3 b. u7 z; n
混合性疼痛 两者兼之 抗惊厥药、抗抑郁药、甾体类、阿片类! s* P# E2 D. C$ m
# _$ G9 H E- ~! G A9 e% ~- r1 X
常用辅助药:; F0 q/ K2 e }* ]9 I* a& Z" F [7 W1 \
非甾体药物(NSAIDs)及对乙酰氨基酚6 O) j. V+ d5 H" u
抗惊厥药物:加巴喷丁、普瑞巴林
/ g$ }9 K4 ]. e O/ J抗抑郁药物:阿米替林、度洛西汀、文拉法辛
! P s) ?1 Q$ T# z" r9 |. E糖皮质激素、双磷酸盐、肌松剂、靶向药物1 n" O) [( s! a/ ]- ?/ g
! F4 Q; B* V% H8 K9 L; C' X- P
常用阿片类药物:" R& f4 ?: `1 j$ o* Y2 i
吗啡及其控缓释剂型1 }4 T9 k3 r. S( h
羟考酮及其控缓释剂型% n& j6 G: f* N, e$ T2 B
芬太尼贴剂、舒芬太尼' _% z* M/ B! Z5 Z
氢吗啡酮、美沙酮(对神经病理性疼痛效果很好,对大剂量阿片已经效果不好的情况下也可尝试使用)、艾司氯胺酮(对阿片类已经耐受,可以用). V, M3 B$ D6 v' I
4 C# S, v& U( h: S, ?5 ^
9. 非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚
" W- {3 g' x9 i# M, l) s. Y& zNSAIDs:凡是结构上不是甾体类的抗炎药物均称为NSAIDs
+ L5 t$ A; J7 V! i9 mNSAIDs分类:
) j2 \ D5 l/ X$ A# D1 j$ k, g临床上根据药物对COX1和COX2的选择性的不同可分为以下几类:
3 I/ ]6 v/ m( k* n0 ]. a(1) COX1特异性:小计量阿司匹林;(小于0.3g/d)+ V& Q) R) ~5 r( o
(2) COX非特异性:布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。
; F* x# L; d$ T" s上述药物不建议连续口服一星期以上,因为会引起严重的肝肾功能损伤,以及胃溃疡、胃出血等副作用。
& g6 R) u" p7 S; u/ W(3) COX2选择性:美洛昔康、尼美舒利等
5 ?& s: u7 }; a' \, E" _* w; l2 M(4) COX2特异性:塞来昔布、帕瑞昔布
; l4 N" Y- g8 R( u相对来说3和4更安全6 y& C8 Y. ]6 e% V$ h! C$ j
10. 非甾体镇痛药的特点
7 A" M1 j2 C/ T. l优点:
- x% k7 u# B5 a& O$ r( P: B(1) 与阿片类药物联合可减少阿片类药物不良反应. S* ]8 f, R i
(2) 无耐受性和成瘾性
- L$ t9 C7 D: Q) ?# U(3) 能降低肿瘤的发病率,抑制肿瘤生长转移—特别是针对宫颈癌患者,炎症多,因此可抑制
2 A+ w. p7 }' @1 z' C缺点:
! p6 t+ g; I6 X0 R(1) 存在封顶效应,即用药剂量达到一定水平后,镇痛效果不再随用药剂量增加而增加。9 {7 x9 d V; i1 T' H7 f
(2) 不良反应的发生与用药剂量和持续使用时间相关,随剂量增加,药物的毒性反应明显增加。' W9 L: r* z4 p# x, m+ p
- \/ N2 ^) J5 \( V {3 w8 _
11. 非甾体药物常见不良反应) g1 Z! ?7 [0 }9 p
(1) 消化性溃疡、出血:消化道溃疡病史;合并抗凝血药、糖皮质激素;老年人(60-75以上);联合多种NSAIDs. b! J. N7 U, h
(2) 肝功能损伤:对乙酰氨基酚常见的不良反应
1 r H# |0 [" {# `(3) 肾功能损伤:60岁以上、体液不足、肾功能不全以及同时合用肾毒性药物的患者
, E; f; A7 F! m6 [# m(4) 心脏毒性:NSAIDs(除阿司匹林)可增加心血管事件发生风险,服用小计量阿司匹林预防心血管事件时,如联合其他NSAIDs,会降低其对心血管事件的预防作用,且胃肠道毒性风险增加! @ K0 B g* ~+ D: C m
! f& p) d9 H/ u12. 非甾体镇痛药物应用原则
. p+ {7 x+ h6 Y/ N7 s7 o" A(1) 不主张两种非甾体类药物联合使用—不会增加效果,只会增加不良反应,同时,也不推荐轮换用
6 }4 @0 {5 L- E" [(2) 如果需要长期使用或日用计量已经达到限制性用量时,应考虑更换为单用阿片类药物7 _ K5 e7 i" x3 }! a& Y# y6 V
(3) 若联合用药,则只增加阿片类止痛药的用药剂量,不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚计量: j! t( s( P. J
(4) 需定期检测血、尿、便常规及血、尿、肝肾功能,出现异常反应及药物过量应停药并对症治疗9 B8 b9 j8 h8 S1 n1 m: t' f/ ~* y
0 [# \1 b+ C# ?' P" P4 D( B
13. 常用阿片类药物 u/ r5 r! Z' K+ T" k3 v
(1) 针剂:吗啡针、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、曲马多
`+ l/ M' ~# V5 A(2) 口服制剂: y# S% Z+ i* [, P: O; y ]
口服控缓释制剂(大概1小时左右起效):
+ o2 W2 z; K6 A/ H% t吗啡缓释片(美施康定)--不可掰开) _$ ^. |9 I. i# v4 P
羟考酮缓释片(奥施康定)--不可掰开
1 ?* Y4 `0 I. O0 _) }美沙酮片 # p: Q7 v' _: l/ Z
口服即释制剂(大概20-30分钟起效):
% q: Q8 N, g0 o. u& ?. ?吗啡片(一般建议不要一次性服3片以上,相当于一针吗啡计量,比较安全)、吗啡口服液(优选,在嘴里含30秒,口腔黏膜吸收一些,起效更快)、可待因片、羟考酮片
9 b8 `0 p; b( [' F(3) 贴剂:芬太尼透皮贴(锐舒安、多瑞吉) 0 {9 S9 G" B" K7 z1 \9 x
8-10小时才会起效,不建议起始就用贴剂,不方便滴定。是否可以剪开看下说明,现在的基本都能剪开用,药在胶里面
9 O) d# e$ k7 O2 x恶心呕吐便秘副作用小。' w+ |0 J, g# _( [
- S+ e1 G6 m% Z14. 阿片类药物一般应用方案! O; @% D$ t& y% m8 N0 Z
可口服:缓释剂+速释剂
: h9 ?) B8 r# ^7 M& M不可口服:PCA,芬太尼透皮贴,丁丙诺啡透皮贴剂
' a, P/ s; e9 B! x7 h7 h6 x% n v K% E& ?/ X; B- V6 C! e; @
15. 阿片类药物常见不良反应7 Y0 O* b, V" T# ]& z7 N3 @
(1) 便秘(长期ONLY)8 V3 K' n0 o! t6 b6 @5 V
可应用药物缓解,如乳果糖、番泻叶等。多喝水,膳食纤维补充剂。原理是阿片药物打乱肠道节令性收缩,影响胃排空及肠道蠕动功能降低。还可以用胃复安、莫沙必利等促进胃肠道蠕动) H2 b2 ~3 R4 @ _* O& y* Y
1 `5 H8 F: F+ e5 {6 |' h
其他副作用在3-5天之内可耐受缓解:$ Y7 \8 s% K4 ~( @ u
6 P: ^$ N' h5 O6 K9 e0 x
(2) 恶心呕吐7 h- q! h' ]1 ]2 e8 y. |
以预防为主,一般用/换药前3-5天使用胃复安、或司琼类药物,如果都不行,可能会使用奥氮平、异丙嗪等药物来预防。
1 `9 q# |2 X7 h5 t# O$ _(3) 嗜睡
3 l2 e! Y0 V* D( S# H要分辨是睡眠补偿还是嗜睡。分辨:一叫就醒?可以正常对话?都ok,,则可多睡几天。如否,则考虑嗜睡,最好去医院。% H# o" b( @9 Z6 `; J
(4) 尿潴留
# K% t3 n; A* [) n多见于男性,特别是中老年男性,合并有前列腺增生病史,一般有这种情况,则加上保列治等药物。如果是女性,建议特拉唑嗪,坦洛新。如果都不行,则可能下尿管,多数病人在下尿管3-5天内缓解。如果不能缓解,则考虑换药,如将奥施康定换成美施康定或芬太尼,换一种药物可能会好些。
# }5 `5 v# A" t(5) 成瘾性/ F- k1 N( ?4 ]7 F+ x1 {. {
疼痛是吗啡类药物天然的拮抗剂,如果一直疼痛,那么成瘾性很小。成瘾性多发生在患者戒断反应中,疼痛减轻要缓慢减药
- @% M0 a+ T3 B* A(6) 呼吸抑制
; q6 N) i8 O4 |/ W8 X( h3 e血氧饱和度直线下降,降到90以下,呼吸频率降低到10以下,则需要尽快就医,看瞳孔是否变小,针尖样
' O3 f0 t8 F8 e+ d% G+ M(7) 瘙痒
! ^5 z% X$ k7 i) b不太常见,异丙嗪等抗过敏药物。如果持续性,可能需要换药
. E, R0 b5 v" G7 {, j0 S" f(8) 眩晕, P9 |9 F+ [# c
阿片不常见,多见于曲马多,曲马多副作用很大
/ w) L1 }( {+ I; g h! ~! _# z(9) 谵妄
( x) X/ N2 k" B0 F多出现在老年或肝肾功能有异常的患者,表现为意识障碍,意识改变,无法正常对答,精神异常,认知紊乱,对话时候不自觉摆弄衣物等。多用奥氮平。
% e. ?' }# O4 s1 ]8 `! ](10) 肌肉痉挛
- o1 H3 x1 } J: ` R睡觉的时候颤动,一般是在大剂量应用的时候,正常,不用紧张1 \; q+ Q) Q$ T+ U& Z2 C
2 y3 F2 O5 @6 U' [- _16. 阿片类药物的使用注意事项% l: d. C2 s3 ?/ M
(1) 每个患者对阿片个体差异大,因此阿片使用没有常规记录,在使用一种阿片类药物出现无法耐受不良反应,可更换为其他等效药物。
/ J/ w! C% u' h) s- M. I(2) 芬太尼透皮贴不应用于受刺激使用阿片类药物或疼痛未控制稳定时,反复发热(38.5以上)病人不建议使用芬太尼贴(发热会使透皮贴吸收加快,导致短时间药物过量),另外使用的时候慎用电热毯。芬太尼贴是靠脂肪吸收,如果病人很瘦,则吸收率很低,不建议用4 e" j/ ^: H$ A9 T1 Q, q
(3) 阿片类药物的使用,为按时性,而非按需性。长效短效配合使用。只是疼的时候吃?会神经过敏,导致对疼痛过于敏感和不耐受。奥施康定有的病人在8个小时或者10个小时就会痛,那么可以调整其8个小时或10个小时吃一次,固定时间。
6 H7 |* ?9 M+ Z: k/ w7 S6 W& Q2 A# Y(4) 美沙酮对于阿片类药物耐受及神经病理性疼痛疗效好,但使用前应当评估心电图,如有ST-T段延长(400以内才可使用)则不建议使用,使用一周后续再次进行心电图检查,如有异常应当及时停药。美沙酮半衰期在56个小时左右,吃3天以上再评估效果,如果患者之前在吃其他阿片,则前两天不做减量,直到患者明确表示疼痛减轻,则逐渐减掉其他阿片药物。
3 a! {# o- w! I: T8 _& E3 H; J(5) 两种缓释制剂型阿片不建议同时使用4 O( P% x, F$ x
(6) 阿片药物应当及早、足量、合理使用/ v) ]3 L5 l# w" t8 T
8 w4 R h4 R2 H1 W: }
17. 经三阶梯镇痛后,仍有10%-20%疼痛无法控制,则考虑微创介入治疗 h& z6 a3 u' X X
(1) PCA镇痛技术4 k/ w y) p8 L1 o, T4 a, C
类似于留置针,配一个经脉止疼泵直接接到留置针或者中心静脉上。分为持续量(日常持续计量)和追加量(疼痛时候按压)。起效快,自己可控制。一般应用于癌痛患者阿片类药物的计量滴定,频繁爆发痛的控制,吞咽困难,胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。
Y/ Y% p7 r( N0 q, E: o, i8 O分为静脉和皮下和鞘内。
* @1 P$ n' z, v' T7 Q: Z" E) v0 X 静脉PCA:起效迅速(5-10分钟),血药浓度稳定,最大化按需给药。
# w) m& }0 ?5 B* N* i 皮下PCA:起效时间20-30分钟,部位广泛,操作简单,安全有效,医护、患者和家属更方便
0 x/ i, w) R2 W: h. L+ E3 F 鞘内PCA:量少,高效,按需给药,副作用小,是治疗难治性癌痛的理想手段之一
7 b0 ~+ A8 _* F(2) 神经毁损术9 l& I8 `" l& V8 q
射频热凝术适应症:70-80℃,肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛,胸椎转移导致的肋间神经痛应用多些,推荐用于胸部节段的神经,颈部及腰骶部等涉及肢体运动功能应慎用,除非已经存在肢体运动功能障碍/ x1 b& \, B' e: e! G! x# h
腹腔神经丛毁损适应症:胰腺癌、胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛,以及其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。可缓解上腹部癌性内脏痛。推荐疼痛以腰背部为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术。提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术,如果需要,可以重复使用。如果太晚,可能做不了,血管被神经包绕完了。, d, ?# a) M9 g
上腹下神经丛毁损适应症:盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。
- K% I+ X* G5 Z# `
: i, {+ l+ e% v9 K! k* m8 U2 b(3) 脊髓电刺激
2 z/ H7 o4 ]' o(4) 椎体成形术适应症:恶性肿瘤所导致的椎体转移性疼痛,存在骨折风险,经核磁或骨扫证实的有症状的椎体微骨折和/或CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小。部分骨转经放疗后不能缓解疼痛也可使用该技术。如果椎体已经不完整或者已经裂开了,则不能用骨水泥,因为可能发生泄露。
; P9 h: M7 Z* F. v' G* a6 ?(5) 鞘内植入药物输注系统
( I3 ?0 t' r# R) F! C- j
8 w& g+ q, k4 D+ ] n18. 疼到无法忍受再吃止疼药?& g2 p8 i. q( b1 \5 ]
错误×
- X+ w" `4 W* X% I及时、按时 用止痛药,更加安全有效,所需计量也更低。6 O4 d4 z$ h7 x% a+ }0 {3 @. y9 ^
长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑,寝食难安,影响生存质量,并且由此引起消瘦、衰竭、使其不能耐受原发病的手术及放化疗。: u2 p K, u' o4 x, }4 v- g/ D' z
长期持续疼痛刺激会导致神经系统的中枢敏化,产生 “wind up”效应,可能进展为难治性癌痛,即增加阿片计量也无法控制。
i1 ?! v9 P5 h j疼痛敏化的表现:痛觉过敏---对伤害性刺激敏感性增强
9 j% @( T) ?1 g( X 痛觉异常---对正常非伤害性刺激引发疼痛敏感性增加(可能仅仅触碰就很痛)
7 m9 G; X1 X4 z7 A19. 杜冷丁?
1 Z. O9 S' U" Q止痛效果只有吗啡1/10,其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长(13-14h),具有潜在的神经毒性,容易产生耐药和成瘾,世卫组织已经将杜冷丁列为癌痛不推荐药物。9 j, z7 }5 \& O. q! T3 |
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