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[咨询交流] 长期服用阿来耐药后,洛拉、放疗快速耐药复发,基因检测无alk耐药突变,求助治疗策略

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12201 0 灯火重燃 发表于 2024-9-27 20:20:04 |

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一、患者主要治疗经过
患者2015年肺癌手术后,2019年底脑多发转移(原发无病灶),2019年底行全脑放疗后短暂服用克唑替尼1个月(效果很好缩小45%,但出于入脑效果考虑更换为阿来替尼),后阿来替尼维持治疗38个月,2023年5月阿来替尼耐药脑部局部进展后序贯洛拉替尼,2023年8月左右劳拉替尼开始缓慢耐药,2024年1月、3月行脑部射波刀治疗,2024年7月确诊放射性脑损伤,2024年9月脑肿瘤复发进展。

二、患者当前状况
2023年5月阿来替尼耐药后,就出现脑膜强化,肿瘤内科倾向脑转移瘤+脑膜转移,但腰穿始终未发现癌细胞,影像科及神经外科认为,脑膜增厚系额叶肿瘤太大贴着脑膜长,导致脑膜出现结节样强化,并非脑膜转移。2024年初射波刀后肿瘤初期缩小明显,7月出现严重放射性损伤,9月脑转移瘤复发增大,且出现了新增结节,另外本次脑膜强化较为明显,影像学上判定脑膜转移。因为去年底脑转移瘤太大已经出现截瘫等症状,今年9月影像学上确诊脑膜转移后除更加嗜睡外,无其他明显脑膜转移症状。

三、基因检测及腰穿情况
(2015/10)肺部原发灶手术病理        NSCLC 右下肺浸润性腺癌 pT1bN1M0  肺源性 腺泡为主型 ⅡA期  EML4-ALK融合基因(E13:A20) V1型
(2020/1)血液NGS        未查出ALK融合基因突变,仅有TSC2且突变丰度低(0.84%)。
(2023/10)脑脊液、血液NGS        1.脑脊液: EML4-ALK融合基因(E13:A20) 突变丰度 23.74%,APC错义突变 突变丰度 25.83%       2. 血液 :未检测出突变基因。
(2023/12)脑脊液NGS         EML4-ALK融合基因(E13:A20) 突变丰度 25.70%,APC错义突变 突变丰度 38.10%
2023年10月、12月   腰穿3次        脑脊液生化均未发现肿瘤细胞。

四、疑问和下一步治疗思考
1.病人长期服用阿来替尼(38个月)耐药后,洛拉替尼服用3个月、脑部放疗近半年后快速耐药进展,前几次耐药后脑脊液基因检测无alk二次耐药突变,还是alk野生突变。此情况下可能的耐药方向是什么?出现met突变?表型转化?
2.本次射波刀后快速复发,是否说明放疗不敏感?还是考虑2020年全脑放疗杀死了大部分对放疗敏感的癌细胞,导致剩下的癌细胞不敏感?还是考虑2020年初【全脑放疗+克唑替尼】其实效果主要归功于克唑替尼?后续是否有再次挑战克唑的机会?
3.周六安排腰穿基因检测,假如还是alk野生突变下一步可能得治疗方向?试试克唑?布加?洛拉联合克唑?洛拉+贝伐?基因检测结果出来前有可以忙试的手段吗?
4.目前颅外无病灶,从控制脑转移瘤和脑膜转移为主的全身治疗角度,以上哪种方案可能更有效?
5.由于放射性脑损伤严重,鞘内注射安全性会不会下降? 9月影像学上判定脑膜转移后,目前除了容易犯困外没有特别的症状,与之前脑转移进展症状类似,因为之前培美化疗副作用已经很大了,家属担心鞘内注射反而会导致快速恶化。

治疗经过1

治疗经过1

治疗经过2

治疗经过2

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