NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
1 P  B% _- M' a- \: G
8 X1 L, o. c- J; v. {' U

免疫治疗相关毒性管理

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

+ z4 D1 c+ `1 p( i/ I
: R  U. h: P: |9 n+ I, }英文版
7 Y! v8 I! q0 M+ h( h/ b
/ a9 V/ x8 W' o4 V中文版

脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

4 a5 y+ D" h" V; g* n

输注相关反应（ICI-INF-1）

) B, i4 U5 s8 O" ^7 y
4 ?# n7 ^6 ?5 b/ L& n3 _英文版

8 r* y+ i2 Z9 N$ \中文版
( k* C( s4 N! n! x: U3 r
脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
' I( V% c9 c+ Z! vb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
$ p4 w7 ~. d% @8 C4 b. a% Kc.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
1 _) P" i+ f& \/ G7 U

! Q5 O, F# s: _/ e: ^疲乏（ICI-FTG）

, C( d( \+ r9 q/ o* c
英文版

. B( m: |6 r) O$ p中文版

1 h# _5 B4 K5 o! \9 G; p2 Z脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
; n% e2 ?5 ^" a, ?; D* @1 ^. G2 hc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
$ ]5 ~- q+ g" F& o9 S* d- ud.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）
" b) \& J; ?, ~# M) `" f

' X+ p9 B% j- ]ICI-DERM-1
7 `+ r# \9 T9 w( B6 ^斑丘疹
英文版

$ a0 i. R# a' S9 q0 H9 M中文版
' ^5 j& W" {+ B4 P5 x* z3 J3 r
& b( ]7 @  K3 ?' Z脚注：
1 g6 Y* z5 Y6 u. }! s/ E; ja.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
0 R+ n$ y' X& x, c. |) W: x+ Tb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
3 b( ]2 J6 b' ~* C& x: Ve.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
" g8 y1 {! w+ x  Df.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
瘙痒
) i; |0 n& v8 l& l9 i英文版
7 a0 h( T9 O/ c% S! ~! Z2 K) Y
中文版

脚注：
" L) Z" O* @4 Q9 \e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
" E3 W; [* P2 F# Q  zf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
( J, \' Q* B) A/ Oi.轻微或局限。
. E$ B& X$ Q6 V6 Cj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
" T% J5 _9 A, ]! `l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
: ]- v' Q. |% f  r, W
ICI-DERM-3
起疱
英文版
7 e6 b6 o0 }. L$ P
中文版

. W: h! s) D  {- K7 K" P2 s脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
6 O4 j) z% L  o1 ^1 F- ]' u' f' H% tf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
7 v0 F- X1 w6 S3 l9 D& kg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
! d. r  I& S& ~. ?- _9 z  z: yp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
9 R5 ]6 T9 M$ y* K4 {" s/ Yq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
+ d6 n  r+ a, i0 j/ |5 m- sr.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
0 H9 J7 {: A5 \; n4 l5 [9 Ds.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
5 Q2 D; e+ h$ t! s' X1 L" b+ pv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.