NCCN 直肠癌临床实践指南2020.1版（上）

目录

息肉切除术后发现癌浸润的检查和初始治疗（REC-1）

脚注：
a.对于所有直肠癌患者，都应该咨询其家族史。对于疑似存在林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）和轻表型家族性腺瘤性息肉病（AFAP）的患者，参阅《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
b.对于组织学为黑色素瘤的患者，请参见《NCCN皮肤黑色素瘤指南》。
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
d.确定浸润癌(pT1)的存在。pTis没有发生转移的生物学潜能。
e.目前尚不确定分子标志物是否有助于治疗决策的制定（预测性标志物）和预后的判断。College of American Pathologists Consensus Statement 1999.Prognostic factors in colorectal cancer.Arch Pathol Lab Med 2000;124:979-994.
f.参见病理学检查原则（REC-B,5/9）—MSI或MMR检测。
g.参见病理学检查原则（REC-B）—内镜下切除的恶性息肉。
h.可以考虑观察，但必须认识到不良预后(肿瘤残留、肿瘤复发、死亡、血行转移，但不包含淋巴结转移)的发生率要比有蒂恶性息肉高得多。参见病理学检查原则（REC-B）—内镜下切除的恶性息肉。
i.参见“手术原则”（REC-C）。

适合切除的直肠癌的检查和初始治疗（REC-2）

脚注：
a.对于所有直肠癌患者，都应该咨询其家族史。对于疑似存在林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）和轻表型家族性腺瘤性息肉病（AFAP）的患者，参阅《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
b.对于组织学为黑色素瘤的患者，请参见《NCCN皮肤黑色素瘤指南》。
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
f.参见病理学检查原则（REC-B,5/9）—MSI或MMR检测。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
j.关于优化老年肿瘤患者评估和管理的工具，参见NCCN老年人肿瘤指南。
k.通过MRI来确定直肠的位置，直肠位于从骶骨岬到耻骨联合上缘的虚线下方。
l.T1-2,N0的诊断应基于盆腔MRI（首选）或直肠内超声的评估。
m.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阴性：肿瘤距离直肠系膜筋膜和肛提肌均大于1 mm，且未侵入括约肌间平面。
n.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阳性：距直肠系膜筋膜1 mm以内；或者，对于直肠下1/3段的肿瘤，距离肛提肌1mm以内；或者，对于肛管病变，侵入或超出括约肌间平面。

cT1,N0经肛门切除后的辅助治疗（REC-3）

脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
o.高危特征包括：切缘阳性、淋巴血管浸润、低分化肿瘤、或侵犯sm3（粘膜下层浸润至粘膜下层的下1/3）。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
q.参见辅助治疗原则（REC-D）。
r.参见放疗原则（REC-E）。
s.对于pT3N0的直肠癌患者，如果肿瘤是高分化或中分化癌，且侵入直肠系膜小于2 mm，无淋巴或静脉血管受累且位于上段直肠，则在经腹切除术后可考虑观察。Willett CG, Badizadegan K, Ancukiewicz M, Shellito PC. Prognostic factors in stage T3N0 rectal cancer: do all patients require postoperative pelvic irradiation and chemotherapy? Dis Colon Rectum 1999;42:167-173.
t.尚未证实加用奥沙利铂至5-FU/亚叶酸钙可使70岁或70岁以上的患者受益。

cT1-2,N0经腹切除术后的辅助治疗（REC-4）

脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
q.参见辅助治疗原则（REC-D）。
r.参见放疗原则（REC-E）。
s.对于pT3N0的直肠癌患者，如果肿瘤是高分化或中分化癌，且侵入直肠系膜小于2 mm，无淋巴或静脉血管受累且位于上段直肠，则在经腹切除术后可考虑观察。Willett CG, Badizadegan K, Ancukiewicz M, Shellito PC. Prognostic factors in stage T3N0 rectal cancer: do all patients require postoperative pelvic irradiation and chemotherapy? Dis Colon Rectum 1999;42:167-173.
t.尚未证实加用奥沙利铂至5-FU/亚叶酸钙可使70岁或70岁以上的患者受益。

cT3,任何N0伴MRI环周切缘阴性、cT1-2,N1-2的治疗（REC-5）

脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
m.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阴性：肿瘤距离直肠系膜筋膜和肛提肌均大于1 mm，且未侵入括约肌间平面。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
q.参见辅助治疗原则（REC-D）。
r.参见放疗原则（REC-E）。
u.应该在多学科讨论的背景下进行短程放疗的评估，讨论降期的需求和发生长期毒性的可能性。短程放疗不推荐用于距离肛门外缘<5 cm的低位肿瘤。
v.如果患者接受短程放疗，手术应在1周内或延迟6-8周。
w.对于那些获得临床完全缓解并在直肠指检、直肠MRI和直接内镜评估中没有残留肿瘤证据的患者，在一些有经验的多学科团队中心，可考虑“观察和等待”的非手术处理方法（化疗和/或放疗）。相对于标准手术切除，非手术处理（化疗和/或放疗）增加局部复发和/或远处转移的风险的程度尚未充分确定。作出采取非手术处理的决定之前，应与患者就其风险承受能力进行仔细讨论。
x.FOLFOXIRI不推荐在这种情况下使用。

cT3,任何N0伴MRI环周切缘阳性、cT4,任何N的治疗（REC-6）

脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
n.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阳性：距直肠系膜筋膜1 mm以内；或者，对于直肠下1/3段的肿瘤，距离肛提肌1mm以内；或者，对于肛管病变，侵入或超出括约肌间平面。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
q.参见辅助治疗原则（REC-D）。
r.参见放疗原则（REC-E）。
u.应该在多学科讨论的背景下进行短程放疗的评估，讨论降期的需求和发生长期毒性的可能性。短程放疗不推荐用于距离肛门外缘<5 cm的低位肿瘤。
w.对于那些获得临床完全缓解并在直肠指检、直肠MRI和直接内镜评估中没有残留肿瘤证据的患者，在一些有经验的多学科团队中心，可考虑“观察和等待”的非手术处理方法（化疗和/或放疗）。相对于标准手术切除，非手术处理（化疗和/或放疗）增加局部复发和/或远处转移的风险的程度尚未充分确定。作出采取非手术处理的决定之前，应与患者就其风险承受能力进行仔细讨论。
x.FOLFOXIRI不推荐在这种情况下使用。
y.对于一些选择性的可能适合接受术中放疗（IORT）的患者，请参见放射治疗原则（REC-E）。

疑似或确诊同时性转移腺癌（REC 7～10）

REC-7
检查

脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
z.参见“病理检查原则”（REC-B,5/9）—KRAS、NRAS和BRAF突变检测以及MSI或MMR的检测。
aa.如果已知存在RAS/RAF突变，则没有指征行HER2检测。NGS组合有能力发现罕见且可干预的突变和融合。
bb.只有当存在即将出现肠梗阻、大量出血，穿孔或其它显著的肿瘤相关症状的风险时，才考虑切除。

REC-8
仅同时存在可切除的肝转移和/或肺转移的初始治疗

脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
m.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阴性：肿瘤距离直肠系膜筋膜和肛提肌均大于1 mm，且未侵入括约肌间平面。
n.CRM在肿瘤与直肠系膜筋膜距离最近处测量。CRM阳性：距直肠系膜筋膜1 mm以内；或者，对于直肠下1/3段的肿瘤，距离肛提肌1mm以内；或者，对于肛管病变，侵入或超出括约肌间平面。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
r.参见放疗原则（REC-E）。
u.应该在多学科讨论的背景下进行短程放疗的评估，讨论降期的需求和发生长期毒性的可能性。短程放疗不推荐用于距离肛门外缘<5 cm的低位肿瘤。
v.如果患者接受短程放疗，手术应在1周内或延迟6-8周。
cc.如果肿瘤引起梗阻，可考虑改道或切除（见REC-10）。
dd.有关可用治疗方案的数据有限。
ee.手术切除优于局部消融术（例如：影像引导的消融或立体定向体部放疗[SBRT]）。然而，这些局部治疗技术可考虑用于肝或肺寡转移瘤（REC-C和REC-E）。

REC-9
仅同时存在无法切除的肝转移和/或肺转移或全身状况无法耐受手术患者的初始治疗

脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
r.参见放疗原则（REC-E）。
u.应该在多学科讨论的背景下进行短程放疗的评估，讨论降期的需求和发生长期毒性的可能性。短程放疗不推荐用于距离肛门外缘<5 cm的低位肿瘤。
v.如果患者接受短程放疗，手术应在1周内或延迟6-8周。
z.参见“病理检查原则”（REC-B,5/9）—KRAS、NRAS和BRAF突变检测以及MSI或MMR的检测。
cc.如果肿瘤引起梗阻，可考虑改道或切除（见REC-10）。
ee.手术切除优于局部消融术（例如：影像引导的消融或立体定向体部放疗[SBRT]）。然而，这些局部治疗技术可考虑用于肝或肺寡转移瘤（REC-C和REC-E）。
ff.最后一次接受贝伐单抗治疗的时间与择期手术的时间应该间隔至少6周并在术后至少6-8周才能重新开始使用贝伐单抗。发生中风和其它动脉事件的风险增加，尤其是那些年龄≥65岁的患者。使用贝伐珠单抗可能会妨碍伤口愈合。
gg.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。

REC-10
同时存在腹部/腹膜转移患者的初始治疗

脚注：
i.参见“手术原则”（REC-C）。
bb.只有当存在即将出现肠梗阻、大量出血，穿孔或其它显著的肿瘤相关症状的风险时，才考虑切除。

监测（REC-11）

脚注：
a.对于所有直肠癌患者，都应该咨询其家族史。对于疑似存在林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）和轻表型家族性腺瘤性息肉病（AFAP）的患者，参阅《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
hh.绒毛状息肉、息肉 >1 cm、或重度不典型增生。
ii.Kahi CJ, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2016;150:758-768.
jj.如果患者是行孤立转移灶切除术的潜在候选者。

复发患者的检查（REC-12）

脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
i.参见“手术原则”（REC-C）。
p.对于无法耐受口服卡培他滨或输注5-FU的患者，静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择方案。
r.参见放疗原则（REC-E）。
kk.确定肿瘤的RAS和BRAF基因突变和HER2扩增状态（单独检测或作为多基因二代测序[NGS]的一部分）。如果已知存在RAS/RAF突变，则没有指征行HER2检测。确定肿瘤的MMR或MSI状态（如果先前没有做过）。参见“病理评估原则”（REC-B,5/9）—KRAS、NRAS和BRAF突变检测和MSI或MMR的检测。NGS组合有能力发现罕见且可干预的突变和融合。
ll.患者应由多学科团队评估，包括对潜在可切除患者的外科会诊。

异时性转移的治疗（REC-13,14）

REC-13
可切除异时性转移的初始治疗和辅助治疗

脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
ee.手术切除优于局部消融术（例如：影像引导的消融或立体定向体部放疗[SBRT]）。然而，这些局部治疗技术可考虑用于肝或肺寡转移瘤（REC-C和REC-E）。
mm.肝动脉灌注±全身5-FU/亚叶酸钙（2B类证据），对于在手术和肿瘤内科治疗双方面都有经验的医疗机构也是一个治疗选择。

REC-14
无法切除的异时性转移的初始治疗和辅助治疗

脚注：
c.参见影像学检查原则（REC-A）。
h.参见“手术原则”（REC-C）。
z.参见“病理检查原则”（REC-B,5/9）—KRAS、NRAS和BRAF突变检测以及MSI或MMR的检测。
mm.肝动脉灌注±全身5-FU/亚叶酸钙（2B类证据），对于在手术和肿瘤内科治疗双方面都有经验的医疗机构也是一个治疗选择。
nn.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
oo.基于毒性和/或费用考虑，贝伐单抗是首选的抗血管生成药物。
pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，参见《 NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南》中的“INF-A”章节。
qq.生物疗法仅适合在新辅助治疗中反应良好的患者中继续用药。

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影像检查原则1-2（REC-A)

REC-A,1/4
初始检查/分期

初始检查/分期

●胸部CT和腹部CT或MRI
&#9658;评估局部肿瘤的范围或侵入的周围结构。
&#9658;评估远处转移至肺、胸部和腹部淋巴结、肝、腹腔和其它器官。
&#9658;除非有禁忌，CT检查应使用静脉注射碘对比剂和口服对比剂。
&#9658;胸部CT不需要使用静脉对比剂（但是如果与腹部CT扫描同步进行，通常使用静脉对比剂）。
&#9658;如果静脉注射碘对比剂因显著的对比剂过敏而存在禁忌，则可以行使用静脉注射钆对比剂（GBCA）的腹部和盆腔MR检查。对于未透析的慢性肾功能衰竭（肾小球滤过率[GFR] <30 ml/min）的患者，禁忌静脉注射碘对比剂，对于一些选择性患者，可静脉注射GBCA（使用钆磷维塞三钠、钆塞酸二钠、钆贝葡胺或钆特醇。
&#9658;如果碘对比剂和钆对比剂两者都因为显著过敏或慢性肾功能衰竭未透析而存在禁忌，则考虑不使用静脉对比剂的MR或考虑行PET/CT成像。
●盆腔MRI平扫加或不加增强扫描，或直肠内超声（仅用于MRI检查存在禁忌时[例如，起搏器]）
（参见盆腔MRI要求[REC-A,3/4]和报告[REC-A,4/4]）
&#9658;评估原发直肠肿瘤的T和N分期。
&#9658;盆腔MRI或CT可用于同时性转移肿瘤的检查。
&#9658;盆腔MRI可根据机构偏好使用或不使用静脉注射钆对比剂。
&#9658;如果肿瘤已经被确定为T1期或如果患者不是原发肿瘤切除的候选者（广泛转移，计划永久性结肠造口等），可能不需要行盆腔MRI检查来进行局部分期。
&#9658;通过MRI来确定直肠的位置，直肠位于从骶骨岬到耻骨联合上缘的虚线下方。
●PET/CT无常规推荐指征。
&#9658;    PET/CT不能代替使用对比剂增强的诊断性CT或MR，只能用于对比剂增强CT或MR扫描的结果模棱两可时的评估，或用于对静脉注射对比剂存在严重禁忌的患者。
&#9658;对于一些经筛选的潜在可通过手术治愈的M1期肿瘤患者，考虑行PET/CT（从颅底至大腿中部）。
●如果考虑行肝脏介入治疗或手术治疗，行静脉注射常规的细胞外或肝胆特异性含钆对比剂的肝MRI检查优选于CT（和PET/CT），以评估转移病灶的确切数量和分布来制定局部治疗计划。

参考文献：
1.Niekel MC, Bipat S, Stoker J. Diagnostic imaging of colorectal liver metastases with CT, MR imaging, FDG PET, and/or FDG PET/CT: a meta-analysis of prospective studies including patients who have not previously undergone treatment. Radiology 2010;257:674-84.
2.van Kessel CS, Buckens CF, van den Bosch MA, et al. Preoperative imaging of colorectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy: a meta-analysis. Ann Surg Oncol 2012;19:2805-2813.
3.美国放射学会造影剂手册 (V10.3 版）
https://www.acr.org/-/media/ACR/ ... Contrast_Media.pdf. Accessed May 25, 2017.

REC-A,2/4
重新分期；随访/监测

重新分期
●胸部CT+腹部CT或MRI+盆腔MRI
&#9658;在手术前进行重新分期
&#9658;在辅助治疗前进行重新分期，以评估对初始治疗或切除的疗效
&#9658;在重新评估是否转成可切除期间
●没有指征行PET/CT

随访/监测
●I期肿瘤
&#9658;没有常规行影像检查的指征。影像检查仅用于有症状的患者和临床担心肿瘤复发或转移时。
●II期&III 期肿瘤
&#9658;胸部、腹部和盆腔CT，每6-12个月一次 (随访间隔<12个月是2B类证据) ，共随访5年。
&#9658;直肠MRI或EUS，前2年每3-6个月一次，第3-5年每6个月一次，总共随访5年。（仅用于经肛局部切除的患者）
&#9658;不推荐行PET/CT检查。
●IV 期肿瘤
&#9658;胸部、腹部和盆腔CT，每3-6 个月一次 (随访间隔<6个月是2B类证据)×2年，然后每6-12个月一次，共随访5年。
&#9658;直肠MRI或EUS，前2年每3-6个月一次，第3-5年每6个月一次，总共随访5年。（仅用于经肛局部切除的患者）
●没有指征行PET/CT。

REC-A,3/4
盆腔MRI要求

REC-A,4/4
盆腔MRI报告

病理学检查原则（REC-B）

REC-B,1/9
病理检查原则

内镜下切除的恶性息肉
●恶性息肉定义为息肉中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层(pT1)。pTis不属于“恶性息肉”。
●良好的组织学特征包括：1级或2级、无血管淋巴浸润和切缘阴性。目前尚无对切缘阳性的统一定义。有人把阳性切缘定义为：1）肿瘤距切缘小于1mm；2）肿瘤距切缘小于2mm；3）电刀切缘可见癌细胞。1-4
●不良的组织学特征包括：3级或4级、有血管淋巴浸润或“切缘阳性”。切缘阳性的定义见上述。在几项研究中，肿瘤出芽显示是与不良预后相关的不良的组织学特征，可以排除息肉切除术作为内窥镜切除恶性息肉的充分治疗。
●结直肠恶性无蒂息肉能否通过内镜下切除获得成功治疗，目前尚有争议。文献似乎认为与有蒂恶性息肉相比，无蒂恶性息肉内镜下切除后，不良预后事件（如肿瘤残留、肿瘤复发、死亡、血行转移，但不包括淋巴结转移）的发生率更高。然而，认真分析数据会发现，息肉的外形本身并不是不良预后的一个重要参数，那些组织学1级或2级、切缘阴性、无淋巴血管浸润的恶性无蒂息肉，能够通过内镜下切除获得成功治疗。3-7

经肛门局部切除术
●良好的组织病理学特征包括：<3cm、T1期、1级或2级、无淋巴管或静脉浸润、或切缘阴性。8,9
●不良的组织病理学特征包括：>3cm、分期>T1、3级、或淋巴血管浸润、切缘阳性、或肿瘤侵犯深度达sm3。8-10

REC-B,2/9
病理分期

病理分期
●应报告以下参数：
&#9658;癌症分级
&#9658;穿透深度（T）、T分期是基于活的肿瘤。在那些接受过新辅助治疗的病例中，非细胞性粘液池不被认为是残留肿瘤。
&#9658;评估的淋巴结总数和阳性淋巴结数目（N）。在那些接受过新辅助治疗的病例中，非细胞性粘液池不被认为是残留肿瘤。
&#9658;近端切缘、远端切缘、环周（放射状）切缘和肠系膜切缘11-12
&#9658;CRM13,17
&#9658;新辅助治疗的疗效15,16,18,19
&#9658;淋巴血管浸润15,16,20
&#9658;神经周围浸润（PNI）21-23
&#9658;旁肿瘤沉积24-25
●CRM—CRM阳性定义为肿瘤距离切缘≤1mm。该评估包括淋巴结和肿瘤直接扩散双方面。然而，如果CRM阳性是单纯基于淋巴结内的肿瘤，则应在病理报告中说明。CRM阳性是一个预测接受过新辅助治疗的患者局部复发的更有力的预测因子。在一些研究中发现，淋巴结转移的CRM阳性患者比直接扩散的CRM阳性患者复发率低。13-17
●新辅助治疗的反应—最新的美国病理学家学会（CAP）直肠标本检查指南和AJCC癌症分期手册第七版均要求评论新辅助治疗后的效果。最低要求是：
&#9658;有治疗反应
&#9658;无确切治疗反应
AJCC癌症分期手册第7版和CAP指南推荐用于肿瘤疗效分级的系统是根据“Ryan R, et al. Histopathology 2005;47:141-146”改编。
&#9658;0—完全缓解：未残留活的癌细胞。
&#9658;1—中等缓解：仅残留小簇或单个癌细胞。
&#9658;2—轻微缓解：残留癌症细胞，但以纤维化为主。
&#9658;3— 反应差：肿瘤细胞死亡很少或没有肿瘤细胞死亡；广泛残留癌细胞。
根据CAP，肿瘤对治疗反应的疗效分级是可选的。然而，NCCN直肠癌指南专家组推荐对肿瘤反应进行分级。其它分级系统见参考文献。15,16,18,19

REC-B,3/9
病理分期（续）

病理分期（续）
●神经周围浸润（PNI）—存在PNI与预后明显更差相关。在多因素分析中发现，不论是癌症特异性、总生存还是无病生存，PNI均是一个独立的预后不良因素。在Ⅱ期直肠癌中，伴有PNI的患者5年无病生存明显差于无PNI者（29%对82%[P =0.0005]）。在III期直肠癌中，那些伴PNI的患者预后明显更差。21-23
●结肠旁肿瘤沉积—指沉积于远离原发肿瘤边缘的结肠或直肠周围脂肪组织内的不规则分布的不相关联的肿瘤，并且没有残留淋巴结组织的证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上，一般认为这是肿瘤周围的种植结节或卫星结节，不应列为淋巴结转移来计数。多数种植结节源于淋巴血管浸润，或者，比较罕见的是源于神经周围浸润。因为肿瘤沉积与降低无病生存和降低总生存相关，因此，在外科病理检查报告上应详细记录这些结节的数目。
●肿瘤出芽（Tumor budding）——近几年来，肿瘤出芽已被鉴定为是结肠癌的一个新预后因素。最近，召开了一个关于肿瘤出芽报告的国际共识会议。26肿瘤出芽的定义：通过苏木精和伊红 (H&E) 染色在浸润性癌的前缘检测到单个细胞或≤4个细胞的细胞簇。瘤芽的总数应从一个选定的大小为0.785mm2的热点区域（hot pot）上报告（大多数显微镜为20倍目镜/通过转换因子）。瘤芽分为3个等级：低级别（0-4个芽）、中等级别（5-9个芽）和高级别（≥10个芽）。最近，使用该评分系统进行的2项研究27,28已经显示：出芽是II期结肠癌的一个独立预后因素。ASCO II期结肠癌指南将肿瘤出芽指定为一个对预后不利（高风险）的因素。29多项研究已经表明，pT1期结直肠癌（包括恶性息肉）中发现高级别瘤芽与淋巴结转移的风险增加有关。然而，评估肿瘤出芽和等级的方法并不统一。30-34

REC-B,4/9
淋巴结评估；直肠系膜评估

淋巴结评估
●AJCC和美国病理学家协会建议至少需检出12枚淋巴结才能准确判定直肠癌的分期。11,12,35对于一些接受过新辅助化疗的患者，送检的样本可能无法找到12枚淋巴结。但是文献中对准确识别Ⅱ期癌症所需的淋巴结最低数目缺乏共识。报道所需的最少淋巴结数目分别有大于7枚、大于9枚、大于13枚、大于20枚和大于30枚。35-43大多数这些研究综合了直肠癌和结肠癌，并且反应的是那些将手术作为初始治疗的病例。有两项仅限于直肠癌的研究报道，分别将14枚和> 10枚作为用于准确判断为II期直肠癌的最少淋巴结数量。39,42检出的淋巴结数目可因患者年龄、性别、肿瘤分级和肿瘤部位的不同而有差异。36对Ⅱ期结肠癌(pN0)，如果初始鉴定的淋巴结数目少于12枚，建议病理科医生应该重新检查标本，重新送检更多的疑似淋巴结的组织。如果最终还是找不够12枚淋巴结，应在报告上加注评论，表明已经尽力寻找淋巴结。从接受过新辅助治疗的直肠癌患者的手术样本中找到平均淋巴结数量明显少于单纯接受手术治疗的患者（13vs. 19，P <0.05；7vs. 10，P <0.001）。44,45如果12枚淋巴结被认为是准确分期II期肿瘤所需的数量，那么只有20％接受过新辅助治疗的患者进行了足够的淋巴结取样。45迄今为止，对那些接受过新辅助治疗的病例进行准确分期所需要的淋巴结数量尚不清楚。然而，目前尚不清楚这在新辅助治疗病例中的临床意义是什么，因为无论手术病理结果如何，所有接受术前治疗的患者都需要进行术后治疗。

前哨淋巴结和通过免疫组化检出的微转移
●对淋巴结（前哨或常规）进行详尽的组织学和/或免疫组化检查，有助于发现是否存在转移性疾病。通过IHC或多H＆E水平发现单个细胞和/或<0.2 mm的肿瘤细胞团块被认为是孤立的肿瘤细胞（pN0）。AJCC癌症分期手册第八版46将直径≥0.2mm的肿瘤细胞团块或有10-20个肿瘤细胞定义为微转移，并建议将这些微转移视为一种标准的阳性淋巴结（pN+）。
●目前应用前哨淋巴结以及仅用IHC检测孤立肿瘤细胞的方法仍属研究性质，其结果用于临床决策时应十分谨慎。47-54一些研究显示：H&E确诊的Ⅱ期(N0)结肠癌中，若IHC发现有角蛋白阳性的细胞则预后较差；但也有其它一些研究观察不到这种生存差异。在这些研究中，存在孤立的肿瘤细胞被视为微转移。50-54

直肠系膜评估（TME）
●病理科医生应评估直肠系膜的质量（完整性）（仅适用于低位直肠癌—远端2/3）。55-57

REC-C,5/9
分子学检测（KRAS/NRAS/BRAF和MSI/MMR）

KRAS,NRAS和BRAF突变检测
●所有转移性结直肠癌患者都应检测肿瘤组织RAS突变(KRAS和NRAS)和BRAF突变的基因分型（这些基因可单独检测，也可作为NGS组合中的一部分进行检测）。存在已知KRAS基因突变（外显子2,3,4）或NRAS突变（外显子2,3,4）的患者不应接受西妥昔单抗或帕尼单抗的治疗。58-60越来越多的证据表明：BRAF V600E突变的患者，对帕尼单抗或者西妥昔单抗有效的可能性微乎其微，除非给予BRAF抑制剂。61-63
●KRAS、NRAS和BRAF突变的检测只能在经过1988年临床实验室改进修订（CLIA-88）认证的实验室进行，以便进行高度复杂的临床实验室（分子病理学）检测。尚没有具体的方法推荐（例如：测序、杂交）。
●可以在福尔马林固定、石蜡包埋的组织进行检测。可以在原发性结直肠癌组织和/或转移灶上实施检测，因为有参考文献表明，两种类型样本中的KRAS、NRAS和BRAF突变相似。64

微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测
●对于所有新诊断患有结肠癌的患者，都推荐常规检测MMRa或MSIa。参见NCCN遗传性/家族性高风险评估指南：结直肠。
●在MLH-1缺失的情况下如果存在BRAF V600E突变，绝大多数的病例将排除林奇综合征的诊断。然而，大约有1％BRAF V600E突变（伴MLH-1缺失）的癌症是林奇综合征。在BRAF V600E突变的病例中，对于有强家族史的病例，应该谨慎地进行胚系突变筛查以除外林奇综合征。65
●MSI-H的II期患者可能有良好的预后，不能从5-FU辅助治疗中获益。66
●MMR或MSI检测只能在CLIA批准的实验室中进行。
●MSI检测可通过PCR或经验证的二代基因组测序来施行，NGS特别适用于需要进行RAS和BRAF基因分型的转移性疾病患者。
●免疫组织化学（IHC）检查是指对肿瘤组织中的一些蛋白质进行染色，这些蛋白质（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）是由已知在林奇综合征中存在突变的4种错配修复的MMR基因所表达。IHC检测结果正常意味着所有4种MMR蛋白都正常表达。4种DNA MMR蛋白中有1种或1种以上表达缺失通常报告为异常或IHC阳性。当IHC检测结果报告为阳性时，应注意确认阳性是指“不存在错配表达”而不是“存在表达”。注意：正常结果是指存在蛋白质染色（阳性），异常结果是指蛋白质染色缺失（阴性）。如果ICH检查发现任何一种MMR基因表达的蛋白质缺失，则指示要行进一步的基因检测（检测未观察到表达的蛋白质对应的基因的突变情况）。IHC发现MLH1异常的病例，应接着对肿瘤进行BRAF V600E突变检测。BRAF V600E突变的发生率与散发性癌症一致。然而，在有强家族史的情况下，应谨慎地进行以BRAF V600E突变为基础的胚系变异筛查，从而排除存在相关突变。65

脚注：
a.免疫组化（IHC）检测MMR和DNA分析检测MSI是不同的检测手段，测量由MMR功能缺陷引起的不同生物学效应。

REC-C,6/9
分子学检测（HER2和NTRK融合）

HER2检测
●诊断性检测方法有免疫组化、荧光原位杂交（FISH）和NGS。
●免疫组化法检测HER-2阳性定义为：超过50％的肿瘤细胞染色3+。3+染色定义为强的膜染色，可以是环周、基底外侧或侧面。HER2评分为2+的患者应进一步行FISH检测。67-69当超过50％的细胞HER2:CEP17比值≥2时，通过FISH法检测的HER2扩增被视为是阳性。62-64NGS是另一种检测HER2扩增的方法。70
●抗-HER2治疗仅适用于HER2扩增且RAS2和BRAF均为野生型的肿瘤。

NTRK融合
●NTRK融合在结直肠癌中极为罕见。71在2314例结直肠癌队列中，NTRK融合总发生率约为0.35％，仅限于在KRAS、NRAS和BRAF泛野生型的那些肿瘤中出现。在一项针对8名携带NTRK融合的结直肠癌患者的研究中发现，在这一小亚群中有7位是dMMR (MLH-1)/MSI-H。72这些数据支持将应进行NTRK融合检测的结直肠癌患者亚群限制为KRAS/NRAS/BRAF野生型的亚群，并且可以说是MMR缺陷(dMMR)/MSI-H的那些。72
●NTRK抑制剂仅对携带NTRK融合的病例才有效，而对NTRK突变的病例无效。
●检测NTRK融合的方法有IHC73、FISH、基于DNA的NGS和基于RNA的NGS。72,74在一项研究中，与基于RNA的测序相比，基于DNA的测序显示检测NTRK融合的总体敏感性和特异性分别为81.1％和99.9％，免疫组化显示的总体敏感性和特异性分别为87.9％和81.1％。由于IHC法鉴定为NTRK融合的肿瘤中5个约有1个为假阳性，因此IHC检测阳性的肿瘤应通过RNA NGS法进行验证。该研究还指出，基于RNA的测序方法似乎是检测NTRK融合的最佳方法，因为内含子的剪接简化了充分覆盖的技术要求，并且RNA水平融合的发现提供了功能转录的直接证据。74但是，选择合适的NTRK融合检测方法取决于肿瘤的类型和涉及的基因。

REC-B,7/9
参考文献1～28

REC-B,8/9
参考文献29～55

REC-B,9/9
参考文献56～74

手术原则（REC-C）

REC-C,1/3
结肠切除术

经肛门切除1
●标准
&#9658;侵犯肠周径＜30％
&#9658;肿瘤大小＜3cm
&#9658;切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）
&#9658;活动，不固定
&#9658;距肛缘8cm以内
&#9658;仅适用于T1期肿瘤
&#9658;内镜下切除癌性息肉或病理不确定的息肉
&#9658;无淋巴血管浸润或神经周围浸润（PNI）
&#9658;高分化-中分化
&#9658;治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
&#9658;必须有条件行全厚度切除
●当病灶可以直肠内充分显露时，采用先进的技术（例如经肛门显微手术或经肛门微创手术[TAMIS]）对更近端的病灶进行局部切除，在技术上可行的。

经腹切除：在 TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除术、低位前切除术或结肠肛管吻合。
●处理原则
&#9658;主刀医生应具有直肠癌手术的经验（特别是TME）。对于基于术前影像学检查预测切缘阳性或侧方盆腔淋巴结受累的患者，手术医生应具备在TME平面以外进行扩大切除的经验，如有必要应进行多学科团队讨论。
&#9658;手术医生应在开始治疗前通过直肠指检±硬质或柔性内窥镜检查评估病灶下缘，特别是对于无法触及的病变。
&#9658;在进行任何必要的新辅助治疗之前，应通过MRI（参见影像学检查原则，REC-A）评估预期的环周切缘，并在手术前再次考虑评估。如果累及边缘，则需要评估在TME平面以外的切除的可行性。进行这样的扩大切除（±重建）手术，应制定仔细的术前计划，并可能需要多学科团队讨论。
&#9658;切除原发肿瘤并获得足够的手术边距（包括周边切缘和远切缘）。
&#9658;通过TME清扫肿瘤的淋巴引流区域
&#9658;应在不影响肿瘤切除的前提下，考虑到患者预期的功能预后和生活质量，实现括约肌保存和器官完整性的恢复。
&#9658;手术应在完成5.5周全剂量新辅助放化疗后5-12周进行。对于接受短程新辅助放疗的患者，手术可考虑在放疗后3-7天或4-8周进行。
●全直肠系膜切除（TME）
&#9658;全直肠系膜切除是直肠癌根治性手术的一个标准组成部分。TME降低了环周切缘的阳性率和局部复发率。
&#9658;切除肿瘤下缘以下4-5cm 的直肠系膜才算足够。对于下段直肠癌（距离肛缘小于 5cm），切除肿瘤远端肠管1-2cm 可能是可以接受的，但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性。
&#9658;游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜。
&#9658;一些研究显示腹腔镜手术与开放手术在短期和长期结果方面相似，2,3但是另一些研究显示腹腔镜手术有着更高的环周切缘阳性率和TME不完整率。4,5因此，微创手术应考虑基于以下原则：
&#9674;手术医生应具备行微创直肠切除术加TME的经验。
&#9674;不适用于基于分期考虑有环周切缘威胁或高风险的局部晚期患者。对于这些高危肿瘤，优选开放手术。
&#9674;一般不适用于急性肠梗阻或肿瘤穿孔的患者。
&#9674;需要进行全腹探查。
●淋巴结清扫6,7
&#9658;对于手术切除范围以外的淋巴结，如果临床上疑似转移，应进行活检和/或在可能的情况下进行切除。远处转移的淋巴结，没有指征行广泛清扫。
&#9658;如果临床上没有疑似转移的淋巴结，没有指征行扩大淋巴结清扫。

REC-C,2/3
转移瘤可切除性评价标准和手术中局部治疗的标准

肝
●肝切除是源自结直肠癌的可切除肝转移瘤的一种治疗方法。8
●是否可以完全切除应基于解剖学基础和肿瘤的范围；剩余的肝脏必须能维持足够的肝功能。9,10
●原发肿瘤必须能根治性切除（R0）。应没有不可切除的肝外病灶。11-13不推荐减瘤切除的计划（R1/R2切除）。
●可切除的原发和转移病灶均应行根治性切除。根据肝切除或结肠切除的复杂程度、合并的疾病、术野暴露和手术者的经验不同，可选择同期切除或分期切除。●由于残肝体积不足而不能理想地切除肝转移灶时，可考虑术前行门静脉栓塞或分期行肝切除。
●消融技术可单独应用或与切除相结合。8所有疾病的原发部位均需要行消融或手术。
●动脉介入治疗，特别是钇90微球选择性内部放射，是经严格筛选的化疗耐药/难治性肿瘤和伴肝转移为主的患者的一个治疗选择。
●适形外照射放疗（3类证据）可考虑用于经严格筛选的患者或者在临床试验的情况下使用，但该方法不应该任意地用于潜在可切除的患者。
●某些经过筛选的患者可以考虑行再次切除。14

肺
●是否能完全切除基于解剖部位和肿瘤的范围，肺切除后必须能维持足够的肺功能。15-18
●原发肿瘤必须能根治性切除（R0）。
●有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。19-22
●某些经过筛选的患者可以考虑行再次切除。23
●消融技术可单独考虑进行或与手术切除联用。所有原发病灶需可消融或可切除。
●当肿瘤不可切除但可完全消融时，也可考虑消融技术。
●可切除的同时性肺转移患者可选择同期切除或分期切除。
●适形外照射放疗可考虑用于经严格筛选的患者或者在临床试验的情况下使用，但该方法不应该任意地用于潜在可切除的患者。（3类证据）

转为可切除或可消融疾病的评估
●对于肿瘤不可切除的患者，在接受2个月的术前化疗后以及之后的每2个月应考虑重新评估切除或可消融的可行性。24-27
●有较高可能转化为可切除的直肠癌患者是那些病灶分布在有限区域的初始可转化的患者。
●评价是否已转化为可切除时，所有原始病灶必须可切除。28对于有可能转化为可切除的患者，应考虑接受高缓解率的术前化疗方案治疗。29

REC-C,3/3
手术原则的参考文献