大医小癌——答疑回顾（一）

与癌共舞联合北京市三级医院专家团队共同发起“大医小癌”小癌种患者关爱行动，专家们定期在小癌种群内进行患友答疑。现收集整理了一些较为经典的案例供大家参考学习。

病例一

病人信息：

Lina

基本情况：女性，61 岁，65kg，166cm

其他基础疾病：高血压，哮喘

确诊：2020.07，右肺腺癌，晚期，骨转移

基因突变：Egfr21-L858R

治疗过程：20.08.07 易瑞沙+贝伐，原发缩小

20.12.10 右肺中叶 2.7*3.3cm，增大，L1-3 椎体内高密度结节，相仿。再次穿刺病理：肉瘤样癌

现用9291 奥希替尼进行治疗，血象、肿标、体感均良好，暂未复查。

问题：

• 肉瘤样混腺癌情况，应用奥希替尼是否合理？
• 2cmet 未检出，是否存在假阴性？尝试 cMet 抑制剂是否可以？或阿法/达可替尼？
• 有什么值得尝试的治疗方法
  
  

解答：

闫医生：肉瘤样癌临床上确实少见，归类为非小细胞肺癌的一种，对放化疗不太敏感。可疑的地方在于病理的改变（腺癌→肉瘤样癌）。建议重新核实一下病理，最好到更好的专科或相对权威的肿瘤医院进行确认。比如北京大学肿瘤医院，病理的诊断水平比较高。毕竟， 后续的治疗跟病理息息相关。

按照 2015WHO 对肉瘤样癌并没有一个明确的指导，但也建议进行基因检测。比如常见的 cmet 突变，可作为靶向药物的选择。所以，我觉得奥希替尼可以考虑。按照腺癌思路，一代耐药后一般建议作 T790M 突变的检测。如果 T790M 突变阳性，推荐奥西替尼用药；没有 T790M 突变的话，也可以尝试一下。而对于肉瘤样癌，目前 cmet 阴性，不确定是否假阴，是不是可以直接用 cmet 抑制剂尝试一下呢？

综合意见是，还是先核实一下病理。

如果仍为腺癌，按正常非小细胞肺腺癌的手段去走；如果是肉瘤样癌，可以尝试下奥西替尼，看看病症改善的情况，如果未见改善，则考虑下 cmet 抑制剂。毕竟，肉瘤样腺癌的 cmet 发生比例蛮高的。后续可以选择含铂的双药化疗，身体条件允许，可以再加上贝伐珠单抗试。后续抗血管生成药物也是个选择，比如安罗替尼。（针对肉瘤样癌，指南方案非常有限，但提到 cmet 抑制剂的疗效可能）

病例二

病人信息：

花房臻儿

基本情况：女，51 岁，43kg，163cm

家族病史：姨妈和母亲患癌

其他基础疾病：2013 年右肩纤维瘤切除，2020 年结肠息肉

确诊：2020.09.16，胆管腺癌，晚期，肝转移IHC：PD-L1 表 达 TPS=30%，CPS=31

基因突变：2020.09.22 NGS425 基因套餐，TMB5.3 低

治疗过程：20.09.14 左边的 PTCD 引流

20.09.20 经皮下肝穿，安装右侧胆道支架，失败，改为外引流，黄疸减轻，现正常；

20.10.01 卡瑞利珠单抗 q2w+吉西他滨/周化+顺铂化疗

20.10.13 右侧引流，无胆汁排出，B 超无积液，只保留左侧引流管，200-300ml/天

20.10.24 吉西他滨+顺铂化疗，恶心呕吐无食欲且发热出汗，同时甲功偏高， 暂停卡瑞利珠，思美泰+熊去胆酸胶囊治疗，暂停抗肿瘤治疗 1 个月

20.12.01 重新开始 吉西他滨/周化+顺铂化疗，体感良好

20.12.15 吉西后体力下降，反应较大，停止抗肿瘤治疗

20.12.31 泰圣奇+安维汀，PTCD 管附近疼痛，行动时加剧，有灼烧感或坠胀感，偶尔有腰痛情况

21.01.06 口服卡培他滨 5 片/天，3 天后剧烈腹痛、恶心等，暂停服用

21.01.11 血常规基本正常，甲功偏高，MRI：肝门区及腹膜后多发淋巴结转移，门静脉主干受压伴区域性门脉高压， 肝区最大病灶为 6.3×4.2cm。体感：左右肝区疼痛强烈，时有腹痛，心口下方痛，头痛等，餐后疼痛加剧

问题：

• 是否可以对肝脏病灶进行放疗？
• 没有靶点可以盲试靶向药吗？
• 下一步的化疗和免疫药该如何选择？
  
  

解答：

闫医生：对于晚期胆囊癌的肝脏病灶处理，从指南跟相关文献并结合消化道专家意见，不建议进行放疗，可借鉴案例很少，放疗的肝脏损伤也需要考虑。可以考虑入组临床试验。

患者经历了多线治疗，体重也轻，PS 体力评分及营养状态怎样呢？这也是我比较关注的地方。毕竟，能不能耐受下一步放疗，身体因素绝对是重要的考虑项。如果没有好的身体，心理也承受不了，一味的接受治疗也没有好处。

如果患者 PS 体力评分≥1，也就是跟平常人差不多，那可以考虑化疗。5-氟尿嘧啶（5-FU）方案+贝伐，或口服靶向药瑞戈非尼（不良反应如腹泻等）。按指南，如果身体体力评分＞2 分，也就是大部分时间在床上，那就只能做支持治疗，不建议做化疗了。至于免疫，同样也需要身体条件的支持。如果之前的免疫治疗没有什么不耐受毒副反应，也可以再尝试下应用。比如帕博利珠单抗可以试试。

病例三

病人信息：

大师兄

基本情况：男，63 岁，63kg，172cm

确诊：2019.04，鼻咽癌

治疗过程：2019.04 放化疗后空窗

2020.10 复发，伴多发骨转，GP 化疗+卡瑞利珠 4 期

问题：

• 有没有好的骨转移治疗效果评价方法？ct 看不出来有无减少，只能看到有无新增
• 计划 5 次化疗后维持，有没有好的治疗方案？口服化疗药如何选择？
  
  

解答：

闫医生：评价疗效的方法常用的是骨扫、CT、核磁。骨扫一般是初筛，哪怕看到很多骨转，后续也需要 CT/核磁来核实。CT 跟核磁 MRI 是不错的评价方法。看病灶变化，只要没看到新增， 一般认为是有效。

建议 6 次 GP 方案后联合免疫抑制剂，应用免疫药物维持。同时，针对骨转移病灶，需要长期的骨针（规律使用双磷酸盐或地舒单抗药物）应用来帮助骨骼改善。后续 3 个月复查一次。吉西他滨+顺铂一般不作为维持药物方案，指南也没有明确的化疗维持药物。

病例四

病人信息：

羽点

基本情况：男，65 岁，73.5kg，173cm

确诊：2020.07，套细胞淋巴瘤（经典型），Ⅲ期

查体：高尿酸血症，胆囊结石，结肠管状腺瘤 EMR 术后，慢性胃炎，EB 病毒感染

治疗过程：仅美罗华 1 次

问题：

• 套淋巴瘤目前治疗的方法，可不可以不用靶向药？
  
  

解答：

闫医生：73.5kg，173cm，患者身体状态感觉应该不错。

最近我和我们医院老年血液病胡医生一起管理很多淋巴瘤、多发性骨髓瘤及白血病患者，积累了一定经验。胡影主任以后也会帮助大家解答问题。

套细胞淋巴瘤，属于小 B 细胞淋巴系瘤。淋巴瘤分为大 B 细胞和小 B 细胞。大 B 细胞是进展比较快，侵袭性比较强的淋巴瘤，比如说非霍奇金淋巴瘤，有弥漫大 B 的，就属于大 B 细胞淋巴瘤。套细胞淋巴瘤属于小 B 细胞淋巴瘤，发展比较缓慢，算惰性淋巴癌，但如果出现 TP53 的异常，就可以进展为侵袭性较高、发展比较快的疾病。我不知道这个患者有没有做 TP53 的检测？

美罗华，也叫利妥昔单抗。临床用的比较多。对侵袭性比较强的大 B 淋巴瘤效果非常好。同样在小 b 淋巴瘤，包括套细胞淋巴瘤，是经典的方案，可以延长患者总生存期。指南也推荐加用利妥昔单抗的。我看到患者只用美罗华 1 次，是单用美罗华这个药吗？还是加了长春地辛、强的松、环磷酰胺、阿霉素的 R-CHOP 方案（治疗套细胞淋巴瘤的最经典方案）。

建议继续用这个药，不要停。除非出现美罗华相关问题，比如过敏、间质性肺炎等严重不耐受情况。整体来说，美罗华对长期生存和症状改善有好处（一般用 6 周期）。