云律通 | 连续多家投保重疾险，患癌后为何被拒赔？

如果想靠保险“致富”，你就走在了危险的道路上。

文. 韩晓晨 | 北京云通律师事务所律师，与癌共舞公益论坛总法律顾问

近年来，随之癌症等重大疾病发生率的攀升，很多人都选择购买重疾保险，希望在疾病发生时让自己多一重经济保障。

不过，由于重疾险年缴保费较高（动辄一两万元一年），缴费期限也较长（通常十年起步），对一般家庭算得上一笔“大开销”，关于重疾险“能否顺利理赔”、“什么情况下会遭到拒赔”的疑问也牵动着投保人的心。

很多投保人觉得，只要“不是带病投保”、“对健康状况实话实说”，就能够获得理赔。但现实却不这么简单。

我们不妨通过一个被“拒赔”的案例，来了解一下投保人的如实告知义务，和保险公司可拒赔的情形。

未病投保，过观察期，却仍被拒赔

2018年9月24日，艾女士以自己为被保险人，向某人寿保险公司申请投保重大疾病险，基本保险金额为85万元，保险费每年2.754万元，缴费年限为20年，保险期间为终身。

也就是说，在保险合同生效且经过等待期90或180日的等待期后，只要艾女士每年如期缴费，那么一旦她确诊保险合同约定的“重疾”，就能获得85万元的理赔。同时，以后的保费就不必再缴纳了。

像所有的保险一样，这份重疾险的投保书中，有“财务和其他告知事项”一栏，艾女士在“您是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同”的问题下回答了“否”，在年收入告知情况栏填写年收入为20万元。

第二年4月23日，艾女士携带着刚确诊的“甲状腺乳头状癌”诊断书，向保险公司申请理赔。


值得注意的是，甲状腺癌虽然也叫“癌症”，但恶性程度很低，发展也非常缓慢，在2021年的“重疾”新定义中，早期甲状腺癌甚至被踢出了“重疾”的范围。不过在艾女士投保的2018年，甲状腺癌还是作为“重疾”来理赔的。

谁知，保险公司调查后，却以艾女士投保时未如实告知、影响其承保决定为由解除保险合同，不退还保险费，并不予赔付。

于是，艾女士将保险公司告上法院，请求法院确认该公司单方解除保险合同的通知无效，并请求该公司按照保险合同的约定，赔付重大疾病保险金85万元及利息。

法庭调查挖出大瓜，连续投保竟达十家

艾女士并没有“带病投保”（保险调查没有发现投保前的相关就医记录），也经过了最长180天的等待期，保险公司为什么还要拒赔呢？

主审法院在调查中发现了惊人的真相。

原来，艾女士在购买本案中重疾险之前的一年里，还向其他八家保险公司购买了十份重大疾病保险，保险金额累计达到644万元。

她在其中九份投保书关于“投保人是否已购买或正在申请购买人身险保险合同”的告知事项里，都回答了“否”。

而就在2018年9月23日，艾女士投保本案中重疾险的前一天，她还向另一家保险公司申请投保两份重疾险，保额总计达90万元。但该公司刚提出要求艾女士体检（体检项目包括甲状腺B超），她就撤销了投保申请。

法院还发现，艾女士在大学是学医的，毕业后还曾经做过保险公司的理赔员和推销员。

这就有趣了。

法院审理抽丝剥茧，“如实告知”责任重大

如实告知，是投保人在签订保险合同时的重要义务。我国《保险法》第十六条规定：

“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的，保险人有权解除合同”。

也就是说，保险公司解除保险合同需要具备三个条件：

一是“提出询问”，即在订立保险合同时，保险公司就被保险人的有关情况提出了询问；

二是“回答不实”，即投保人故意或因重大过失未如实告知有关询问事项；

三是“影响决策”，即投保人未履行如实告知义务的情形，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费。


以往的很多案件中，投保人隐瞒的是自己已经确认的病史，而本案中的艾女士，隐瞒的是自己在其他保险公司投保的事实。

那么这是否足以影响保险公司的承保决策，使保险公司有权解除合同呢？

首先，艾女士隐瞒的多份保单，保险金额合计已超过600万元，是本案中保险公司免体检限额120万元的五倍。且各份保单缴费期间为19年至30年不等，每年应缴纳的保费加在一起达20余万元，比艾女士全年的收入还多，着实有违常理。

其次，艾女士曾从事于保险行业，对各保险公司的产品和实力都很了解，有能力挑选规模、产品、价格都较优的一家或几家公司投保，但事实上却选择了九家保险公司分散投保，且保额都是恰好低于免体检额，其投保动机存疑。

再次，艾女士的医学专业背景，使她对疾病的认识及诊断条件均优于普通人（比如她能够合理推测自己可能罹患甲状腺癌，也知道甲状腺癌进展缓慢、可以熬过保险等待期）。她作为曾有过保险经纪从业经验的人，应熟知重疾险规则及如实告知义务的重要性和法律后果，但她隐瞒多份投保、刻意规避体检但又试图获得更高保额的投保方案设计，明显违背保险的最大诚信原则。

因此，主审法院认为艾女士未如实告知相关情况的行为足以影响保险公司是否同意承保或提高保费的决策，并判决保险公司有权解除保险合同，且不退还保险费。

二审法院维持了这一判决。

防范因病致贫，莫期因病致富

在购买保险时如实告知，是投保人的基本义务，也是投保人和保险公司之间的一次博弈。

很多投保人担心如果自己对保险公司的每一项询问都和盘托出，会被拒绝承保或提高保费。殊不知，保险公司有众多的调查渠道，可以了解投保人的就医病历（保险合同中已经包括对保险公司相关调查的授权）、在其他保险公司的投保记录等。

投保人一旦被发现未履行如实告知义务、可能影响保险公司的承保决策，就可能被解除保险合同，不仅无法得到理赔，已缴纳的保费也无法退换。

因此，我们在投保时，一定要仔细阅读投保书的条款，并如实做出陈述。同时，也要充分理解，重疾险归根到底是一种收入损失补偿保险，你可以靠它防止因病致贫，却不能指望靠它因病致富。

如果您还有关于劳动用工、工伤认定和员工维权的更多问题，欢迎通过以下任一方式，进入与癌共舞患友专属的法律援助通道，咨询云律通法援律师：

1. 点击下列链接或复制后在手机网页打开
https://app.legalcloudai.com/per ... zMarket=yagw-hyflyz

2. 截图保存下列二维码并在微信中打开