顺铂用吧？血钾注意了吗？

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作者：淼淼

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顺铂想必大多数经历过化疗的患者都不陌生。作为治疗实体肿瘤最常用的化疗药物之一，在肺癌、卵巢癌、恶性黑色素瘤、乳腺癌、膀胱癌、胰腺癌等内脏实体瘤的全身治疗上发挥着极大作用，除此之外，顺铂与放疗联用还有增敏作用。

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但即使顺铂有良好的抗癌效果，其对正常组织的不良反应，尤其是肾毒性，极大地限制了其在临床的应用。

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顺铂能诱导急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD），微血管损伤与免疫炎症反应均与顺铂肾毒性有关，肾小管上皮细胞的损伤和死亡是顺铂引起肾毒性的核心机制。

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而我们同样应该注意的是，钾离子作为细胞内液中的主要阳离子之一，主要经食物摄入，80%以上经肾排出。正因如此，顺铂引起的肾毒性往往会引发患者体内钾离子丢失过多，从而形成低钾血症。

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那么为什么我们要对血钾如此重视呢？

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首先，钾是生长必需的元素，钾在人体中的主要作用为维持细胞内正常渗透压（通俗讲就是决定细胞内水分多少），维持神经肌肉的应激性和正常功能，还维持着心肌的正常功能。

当钾离子缺乏时，心肌兴奋性增高，钾过高时又会使心肌自律性、传导性和兴奋性受抑制，而严重的血钾降低或升高均会导致心脏骤停。

其次，钾参与细胞的新陈代谢和酶促反应，钾在体内参与许多代谢反应，如果钾缺乏时，糖类和蛋白质的代谢也将受到影响；研究发现，血压与膳食钾、尿钾、总体钾或血清钾呈负相关，补钾对高血压及正常血压有降低作用，其作用机制可能与促进尿钠排出有关。

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由于细胞外液钾离子浓度变动范围较小，钾离子在维持神经、肌肉应激性和心肌的收缩与传导上，有至关重要的作用。血钾微小变化，即会改变细胞内外钾离子的电场，影响细胞的正常功能，从而导致细胞正常代谢活动的明显障碍，甚至危及生命。

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那我们又应当如何识别血钾异常？

细胞内钾含量约占机体总量97%以上，细胞外含量低于3%，正常血清钾离子浓度为3.5~5.5mmol/L。正常人每天需要约40mmol的钾，主要是通过进食摄取。如果患者使用顺铂的同时，存在进食困难，那么有很大可能会出现血钾偏低的情况。

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如果患者在使用顺铂期间，出现以下症状，我们就要警惕是否有低血钾的发生：

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（1）一般情况：感觉不适、疲倦、昏睡、软弱无力等。

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（2）意识状况：易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁等。

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（3）神经肌肉兴奋性减低：反射减弱，肌肉由乏力至弛缓性麻痹（软瘫）。

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（4）消化道反应：恶心、厌食，肠鸣音减弱，腹胀气，肠麻痹及绞痛、便秘等。

（5）泌尿系统表现：尿量增加，夜尿多或出现尿潴留等。

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（6）呼吸系统与循环系统表现：呼吸浅，心率减慢；心房节律障碍，室性期前收缩，脉搏细弱，心律不齐，严重者心搏停止。

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一旦发生低血钾，我们能做些什么？

首先应尽量减少肾损伤，防止钾的继续丢失。在治疗过程中，尽量不使用其他肾毒性药物，防止发生严重肾功能损害。此外，还可以预防性使用一些抗氧化剂如使用黄嘌呤氧化酶抑制剂－别嘌呤醇，可以有效减少氧自由基的生成，从而一定程度上减少肾损害。

在病情允许时，尽早恢复患者饮食。轻度缺钾，可口服补钾。

在使用顺铂期间，为了预防患者出现血钾浓度降低，我们可以首先采用食疗的方法补充。以下是日常食谱中富含钾的食物，常食有利于我们积极预防血钾紊乱：

谷类：如全谷类、小麦胚芽

奶类：各类调味乳奶。

肉、鱼类：鹅肉、沙丁鱼。

豆类：红豆、绿豆。

蔬菜类：深色蔬菜类尤其是红苋菜、绿苋菜、空心菜含量高，另有紫菜、海带、胡萝卜、香菇。

水果类：香蕉、番茄、番石榴、龙眼、香瓜、枣子、橙子、芒果含量较高。

其他：巧克力、可可、花生、瓜子、坚果类等。

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当患者重度缺钾时（通常为低于3.0mmol/L），应及时静脉补钾。静脉给药时，需注意以下原则：

（1）尿少不补钾：尿量在30~40mL/小时以上方可补钾。

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（2）剂量不宜过大：补钾量应限制在每天80~100mmol，即氯化钾6~8g。

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（3）浓度不宜过高：一般不宜超过0.3%，即1000mL液体中10%氯化钾不超过3支。

（4）补钾速度不宜过快：若补钾速度太快，血钾在短时间内急速增高，可引起心搏骤停。一般输液速度限在60滴/分钟。

（5）严禁直接静脉推注钾，以免导致心搏骤停。

总之，在以顺铂为基础方案（特别是累计剂量较大的患者）治疗过程中需要密切监测患者血电解质情况。即使血电解质正常仍有一部分患者存在骨骼肌等部位电解质丢失。

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最后还要强调一点，通常情况下，血钾的降低往往会伴随血镁含量的下降，只补钾不及时补镁，血钾亦难恢复。低镁可使低钾难以纠正。因此我们可以在顺铂给药过程中即给药后少量口服钾剂、镁剂等补充电解质治疗（切记适量）。而对于发生明显低钾的患者需要及时前往医院，及时就医，接受正确的合理治疗。

随着顺铂在实体瘤患者中应用广泛，出现低血钾情况的患者比比皆是。由于轻微低血钾症状不明显，因此很容易被患者及家属所忽视。但我们不能掉以轻心，当出现低血钾症状时应及时和主治医生沟通，尽早预防，将副作用降到最小。

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参考文献

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[2] 陈志刚,钱晓萍,刘宝瑞.顺铂引发顽固性低钾血症1例报道及文献回顾[J].现代肿瘤医学,2009,17(07):1346-1347.

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