这2类肿瘤患者不需要化疗，生存率也能提高！

HER2阳性早期乳腺癌治疗“降阶梯”去化疗是近年研究热点。先前的一些研究提示HER2阳性术前新辅助治疗去化疗后病理完全缓解（pCR）率总体较低，这可能降低患者获益。

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能否筛选出哪些患者可以去化疗呢？

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欧洲多国开展的PHERGain研究独辟蹊径，先施行无化疗的新辅助治疗方案，再通过PET/CT全身扫描判断治疗反应，PET/CT扫描显示治疗有反应的患者继续无化疗治疗，手术后根据是否达到 pCR决定是否需要化疗；而PET/CT扫描显示治疗无反应患者则接受化疗。

今年ASCO大会报道了PHERGain研究的更新，更新结果显示，在根据PET/CT扫描结果决定是否去化疗的患者中3年无浸润性疾病生存率（iDFS）达到95.4%，与历史数据相似，其中达到pCR无需化疗的患者3年iDFS率更达到98.8%。

简单来说，符合两个条件，

1、术前新辅助治疗初期PET/CT评估治疗有反应;

2、术后达到pCR的早期HER2阳性患者，接受靶向治疗，无需化疗，疗效跟接受化疗相近。

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通过PET/CT扫描

和病理缓解情况决定治疗方案

PHERGain研究设计比较复杂，招募的是HER2阳性早期可手术患者，患者先进行全身18F-FDG-PET/CT（简称PET/CT ）扫描，如果发现隐匿远处转移病灶的归入C组，直接紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（TCHP方案）6周期走起，之后再看情况决定是否手术，不过这不是研究的主要人群，按下不表。

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如果没有隐匿的远处转移病灶，则随机1：4分为A、B两组。A组全部接受化疗，先接受TCHP方案6周期，之后手术，再12周期曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（PH）辅助靶向治疗（ER阳性加内分泌治疗）。

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B组为研究主要人群，先接受PH靶向治疗2周期，如果ER阳性则加内分泌治疗（ET），绝经前为他莫昔芬，绝经后为来曲唑。2周期初始治疗后进行全身PET/CT扫描，如果PET/CT扫描结果显示对治疗有反应（肿瘤代谢降低），则继续PH（ER阳性加ET）治疗6周期，6周期治疗后进行手术，手术后如果肿瘤达到pCR则PH（ER阳性加ET）辅助治疗10周期，这类患者实现无化疗治疗。手术后如果肿瘤未达到pCR则TCPH方案6周期，后续PH（ER阳性+ET）4周期。

如果最初2周期PH（ER阳性+ET）治疗后PET/CT扫描结果显示对治疗无反应，则接受TCHP方案治疗6周期，之后手术，手术后10周期PH（ER阳性+ET）辅助治疗。

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图一 PHERGain研究设计

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约三分之一患者实现无化疗，

3年无复发率与化疗组相似

PHERGain研究的早期分析显示，B组285例患者中共有227例 (79.7%) PET/CT评估为治疗有反应（PET-RX），这227例PET-RX患者中有86例 (37.9%，95%CI: 31.6 ~ 44.5；P < 0.0001) 达到pCR，与历史数据相似，达到第一个主要终点。HER2++和HER2+++， ER+和ER-、II期和III期均有pCR患者。

图二 B组患者PET/CT评估为治疗有反应的比例（蓝色）和pCR率

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ASCO大会报道了PHERGain研究的更新结果，在 B 组患者中，中位随访43.3个月（范围：2.4 ~ 63.0）后，共报告了12例 iDFS 事件，低于预先设定的阈值15例，包括8例远处复发 (3.0%)、3例局部区域同侧复发 (1.1%) 和1例非相关死亡 (0.4%)。意向治疗（ITT）人群（即B组全体患者）的3年iDFS 率为95.4%（95%CI：92.8%~ 98%），满足第二个主要终点 (P < 0.001)。

图三 B组ITT人群的iDFS曲线
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在未接受化疗作为研究治疗一部分的 B 组患者中，即B组PET-RX且PCR 患者 (n = 86) 中，仅1例患者发生浸润性疾病事件（局部区域同侧复发），3年iDFS 率为98.8%(95%CI：96.3% ~ 100.0%)。

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图四 B组未接受化疗人群的iDFS曲线

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与全部接受化疗的A组相比，B组ITT人群的3年iDFS率数值上稍低（98.3% vs 95.4%），而B组无化疗人群的3年iDFS率与A组基本一致。由于研究设计是非比较性研究，组间患者特征可能存在不平衡，所以组间数据比较仅供参考。

图五 A组、B组以及B组无化疗人群3年iDFS率，DDFS（无远处复发）率，EFS（无事件生存）率 ，总生存（OS）率
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安全性方面，A 组患者≥3级治疗相关不良事件 (AEs) (61.8% vs. 32.9%，P < 0.001)和严重不良事件 (SAEs) （27.9% vs. 13.8%，P = 0.01）发生率高于 B 组。B 组无化疗患者患者中≥3级AEs(1.2%) 发生率最低，且未发生SAEs。研究未报告治疗相关死亡。

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图六 A组（绿色），B组（浅蓝）和B组无化疗人群（深蓝）的各类不良事件发生率
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总结

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PHERGain研究用PET/CT扫描和病理缓解情况筛选出约三分之一的早期HER2阳性患者可免去化疗，3年iDFS率与接受TCHP早期HER2阳性患者相似，而毒性因为去化疗则大为减少，这代表了对治疗反应最好的“优等生”的结果，PHERGain研究从筛选“优等生”的角度看是成功了。

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不过对于那些PET/CT扫描显示治疗有反应，但又未达到pCR的“中等生”，PHERGain研究仅在手术“考试”后补上化疗，考试后再补课，恐怕效果就没那么好了。

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我们不禁猜想，如果这些“中等生”能在手术前补上化疗，能否实现pCR，改善iDFS呢？由于PHERGain研究是通过PET/CT来评估术前治疗的效果的，而PET/CT因为辐射较大，不能做得太频繁，所以不太能通过一次PET/CT就找出哪些“中等生”需要在手术“考试”前就进行化疗“补课”的。不过通过血液检测ctDNA是否清除，无创伤，无辐射或许能提高术前治疗评估频率，找出哪些“中等生”需要手术前补化疗课。

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