G, m: S2 u7 ?. \$ ]* n+ m
6 G& |" m6 v, B: L
4 _0 ]1 E9 L2 q5 Z( `: K7 _! X" J6 |9 d1 r4 F m
问题一
0 Z" g/ N: W" ]- j/ s( [: f群友提问
男41岁，21年9月确诊肺腺癌3A期。术后组织EGFR L858R/TP53/RB1突变（丰度均25%以上），23年9月血液基因检测EGFR L858R/DNMT3A突变（丰度均低于1%）。
* }0 s' r. e3 g; }( l治疗经过：
术后同步放化疗（四次培美卡铂，28次纵隔放疗）；
22年2月奥希替尼至今；
23年1月开始CEA缓慢增高至9月份的42；
9月陆续逐一出现头晕，干呕，走路不稳，耳聋等症状；
9月8号-9月25号给予近20天的降颅内压药物；
两次脑脊液检测均未检测到肿瘤细胞，生化指标总蛋白589，葡萄糖1.32；
增强核磁显示交通性脑积水，脑室系统扩大，脑膜疑似增厚；
9月26日自主双倍奥希替尼，7天左右症状减缓（头晕，走路不稳，干呕症状缓解），CEA从42降到28，至今双倍奥希替尼20天，耳聋（偶有听的清楚，需要比较安静的场合，靠的近说话缓慢点能清楚）和视力症状未变化，头里面还有轰鸣声，CEA降到21。
% V( z$ i! ~7 C7 V7 d; ?; c; V8 ?
咨询蒋医生：
1. 是否治疗性诊断脑膜转移？
2. 是否需要再次测脑脊液（检测肿瘤细胞，生化，肿瘤指标，基因检测）？
3. 如何判断双倍是否有效？后期复查需要复查哪些以及复查频次？
4. 就目前的症状并未完全缓解，尤其轰鸣声，是否需要同步鞘注化疗？鞘注化疗的方案是？
- D4 k- V& m4 [) ]# p4 b' s
蒋侃主任解答
' a& K( q. t3 {( i h3 \$ P3 k
脑膜转移的诊断，除了影像学外，还有症状，体征，脑脊液中找到肿瘤细胞，脑脊液的肿瘤标志物等，此患者出现头晕，干呕，走路不稳，耳聋等症状及体征，核磁显示交通性脑积水，脑室系统扩大，脑膜疑似增厚，服用双倍奥希替尼，患者症状好转，根据这些变化，可考虑诊断为脑膜转移。患者可行脑脊液检查检测下癌胚抗原和细胞学（资料中患者未提供，考虑未行相关检查），如CEA高，脑脊液找到肿瘤细胞，更能支持诊断，同时建议再做基因检测，明确耐药原因。
: T* x! ^# U. y$ V' `' v4 T患者使用药物之后症状有改善，考虑双倍奥希替尼有效果。但目前患者症状未完全缓解，建议可联合鞘注治疗，使用培美曲塞鞘注。初始10毫克，每周1-2次，如果患者症状有改善，后面每周一次，之后每个月一次。如果患者细胞学转阴了可以停药观察。
& M4 w: m P4 ^0 m* p期间建议每个月查一次外周血的癌胚抗原，症状有变化时可加查癌胚抗原。影像学建议一个月查一次，如果病情稳定可以两个月查一次。
# H8 u# d" j3 ^8 a问题二
- |( r( e. |6 Q3 n! p群友提问
男52岁，2023.1月确诊：肺腺晚期脑转+脑膜转移 EGFR20。
2 T: | C) v9 o D/ C* V经过：
1、全脑放疗半个月左右。
2、放疗至4月份结束，培美+贝伐21天一次还有药物其他不记得了（靶向药物莫博赛替尼一个月，后面换伏美替尼四颗）。
3、5月份在南京做了腰穿埋囊后面就开始鞘注（开始是培美曲塞剂量有50mg、也有20mg左右，后面根据 情况换成甲氨蝶呤剂量应该是最小的）。
; O4 q) j$ u9 H% n咨询蒋医生：
几次下来看核磁报告结果都是大致相仿但是头部还是会出现头晕胀还有癫痫（丙戊酸钠医生开的，后面自己买了奥卡西平，后者药物效果还可以算是控制住了）鞘注目前做了七次左右，21天一次。上次医生说脑部转阴。这次回家之后不能独自行走了 。一动就头晕发胀，要休息一会儿，总觉得腿没有力气。这种情况是脑膜导致的还是什么原因，有没有可能是伏美替尼耐药了（大概有五个月左右服用时间）还是说脑部颅压过大导致？虽然说鞘注不能使脑膜彻底根除，但是有没有办法或者药物可以缓解一下头晕胀痛？
7 Q s# Y) }# a" V! _
蒋侃主任解答' ~4 G) G1 g; F" L
建议患者行脑+脊髓的MRI，更加直观的明确脑脊膜转移的情况，患者服用莫博赛替尼，伏美替尼及培美曲塞鞘注，症状有好转，近期又加重，建议做个脑脊液的基因检测，明确有没有耐药原因，若基因还显示EGFR 20ins，考虑尝试舒沃替尼。
* z% ?7 }# U8 H/ e! i7 ~5 i+ a8 L% q患者头晕胀痛，不排除颅高压，可以用外引流减轻颅压，也可以用甘露醇或地塞米松减轻脑水肿，或者只是脑部水肿厉害，使用小剂量贝伐珠单抗治疗。
! W) D, s5 i; N# C0 O$ |
问题三
5 |; V: {% t% ^0 K$ H, l群友提问
女43岁，2019年12月确诊：4期肺腺癌。组织EGFR19+PIK3CA，脑脊液EGFR扩增。
( x6 _% V' s" j$ x: [
经过：
2019年12月-2023年9月一线奥希替尼。2021年9月放疗肺部原发， 2022年10月放疗耻骨髂脉区淋巴结。2023年7月颈部淋巴结组织检测EGFR19+PIK3CA，2023年9月第一次化疗因出现头痛头晕脑部症状，做1脑核磁，抽脑脊液确诊脑膜转移。9月19日换双倍伏美替尼，头痛头晕减轻。9月26日出现复视，10月2日换双倍奥希替尼+安罗替尼。因血压升高10月6日停安罗替尼并鞘注培美10mg，10月9日鞘注培美20mg。至今 双倍奥希替尼+鞘注。复视症状没有明显缓解。其他头痛头晕耳鸣幻嗅明显缓解。
; h' h3 t% x# v6 [- {. [6 [2 m咨询蒋医生：
1、目前双倍奥希替尼对控制脑膜进展有效率怎么样？之前一粒奥希替尼全身基本稳定，现在脑部鞘注，是不是奥希替尼可以吃回一粒控制全身？
2、是否需要加安罗替尼？
3、鞘注治疗是一直做吗？什么情况下可以停鞘注？
4、鞘注的用量，周期怎么安排能够达到安全性和药效最大。
5、鞘注结束后是否还需要继续全身化疗。
6、针对脑脊液的EGFR扩增哪种靶向药效果好？颈部淋巴结组织检测有PIK3CA，临床上哪种药适用？
7、目前复视严重，鞘注能否缓解或是治愈？
8、头部偶尔发麻，第二次鞘注后腰痛这个是鞘注副作用还是脑膜影响神经中枢的症状？
9、长期腰穿鞘注风险大吗？
9 u; M5 L! u4 g9 _9 m: |0 ~- b' e' U# W
蒋侃主任解答9 c3 o: U) F( a
Bloom研究是双倍奥希替尼治疗脑膜转移，ORR率达62%，中位PFS达8.6个月。目前这个患者症状控制稳定，考虑鞘注拉长时间，后停止，奥希替尼不建议减量。
* k1 d0 B. G+ D f$ Y
患者目前症状控制良好，且之前联合安罗替尼副作用比较大，所以暂时不建议联用安罗替尼。
* y+ D/ u6 Q* M5 w7 ?: s. J" {长久进行鞘注患者不会获益更大，一般初始时每周做两次，然后每周做一次，然后一个月做一次，慢慢拉长鞘注时间，患者症状改善，脑脊液肿瘤标志物正常，脑脊液细胞学转阴之后，就可慢慢停止鞘注治疗。患者现头痛头晕耳鸣幻嗅症状有改善，建议再鞘注几次，观察下复视情况，如果复视症状改善，暂不考虑全身化疗，如果症状没有改善或加重，再考虑加用全身化疗。腰穿鞘注是比较安全的。
& m! A$ ^) y7 ?; J9 `# M3 jEGFR扩增的靶向药目前不多，PIK3CA在临床研究中，暂时没有相应的药物。
" U( t/ L, H8 s鞘注之后腰痛，可能是腰穿的副作用，头部偶尔发麻可能跟培美曲赛有关，部分患者出现脱发，可能是刺激到头皮引起的脱发副反应，若无较大不适，先观察。
0 H* n5 K: {0 E$ c v- r: M7 ^问题四
& o. l5 ^+ a3 i* V7 w( L- h% _群友提问
男43岁，2019年8月确诊肺腺癌，术后检出EGFR19缺失，2023年初基因检测未检出。
% m7 V, l6 T. _: Y
经过：
2019年9月手术，术后服用吉非替尼一年后复发，骨转移，放疗两次腰椎；2023年初进展到颈椎，8月确诊脑转脑膜转，8月底改服奥希替尼至今，鞘注培美和贝伐中（目前已鞘注两次）。
0 X+ F3 |. s) g1 t; B( l1 E咨询蒋医生：
2023年8月底癫痫发作，就诊后控制住了。9月装OMMAYA囊后鞘注了两次，目前脑部有好转，肺部复发，盆骨转移（以前放疗过）。现在化疗后患者身体虚弱很多，发烧，血小板低，需要打升白针才行。想请教是否可以停化疗，改服3759？盆骨很疼，医生说这个部位放疗过不适合再做，可否服用卡博替尼改善？
4 R2 ], D' f8 ]' F蒋侃主任解答( X( ~; i. R# X& c
患者骨多发转移，且放疗过，故骨髓功能较差，鞘注就引起骨髓抑制，但此患者提供信息不全面，血小板和白细胞低到什么程度，若只是I-II度，其实鞘注后预防性升白，升血小板是可以减轻治疗副反应的。如果骨髓抑制严重，无法耐受，那就只能停药了。可尝试奥希替尼双倍剂量。
) v7 Q+ i' }3 U2 c0 \5 q
3759对脑部病灶比较好，对全身病灶控制有限。现在患者肺部病灶出现复发，不建议改用3759。患者骨髓功能欠佳，现病情进展，可考虑联用口服化疗药物，如：替吉奥、长春瑞滨等，骨髓抑制的副反应相对也轻。
8 F2 Q U G! X! F S问题五
+ N6 l3 L& B+ N+ Y X
群友提问
女58岁，6.20日CT检查出肺癌，10月11日脑脊液检查出癌细胞，肺部病理检测EGFR 21 30%、TP53 42.3%、脑脊液正在检测。
4 d+ Y' {: R) q( u# v经过：
6月底耳鸣，查出肺癌；
7月初到耳鼻喉看耳鸣，听力下降，打点滴一周，无效；
7月中旬做肺叶切除手术；
7月底8月初开始视力下降，头疼，恶心，开始以为副作用，看中医调理一周，无效；
8月份开始神经内科，肿瘤科，神经外科，做核磁，未确诊；
9月份老家中医院按照脑缺血脑梗治疗，中药点滴无效；
10月初加重，转院腰穿查出脑脊液中癌细胞，确诊。
" J) S# ^3 G* {! ^/ N8 O' }
咨询蒋医生：
1.加强核磁未提示脑膜转，脑脊液中发现癌细胞，目前体征稳定，头晕，呕吐，便秘，视力下降，耳鸣，无其他症状，是否可以先吃靶向药，看病情再鞘注？
2.之前吃过两三次吉非替尼，感觉面部麻木，随后停药，后吃过甲钴胺片以及点滴激素(不详)后出现浑身发抖，出虚汗症状，请问是否还能吃其他靶向药？
3.目前只是脑脊液中检查出癌细胞，脑部没有明显占位病变，后续如何去检查确诊，有没有推荐医院或者专家？
4.后续鞘注和靶向药该怎么确定用哪种药，是否可以采用OMMAYA囊方式？
. V9 W( }5 ?4 W6 g) x A蒋侃主任解答7 z# X0 a) ~4 b/ \( |" D) ]
脑膜转移的诊断以脑脊液找到肿瘤细胞为金标准，患者脑脊液检测出癌细胞，虽核磁共振影像无阳性表现，也可确诊为脑膜转移。患者基因检测EGFR突变，现出现头晕、恶心、呕吐、便秘、视力下降等症状，应尽快服用靶向药，Bloom研究是双倍奥希替尼治疗脑膜转移，ORR率达62%，中位PFS达8.6个月。
% \! U5 {( Z7 K, q0 o! G' ^* C+ ?而后根据患者具体情况与检查，考虑靶向药的副反应或药物疗效，综合来评估是否加鞘注治疗。症状缓解情况良好，单口服靶向药物就可以。如果症状无法改善，考虑OMMAYA囊方式，培美曲塞鞘内用药，目前培美曲塞属于安全性高副反应低疗效高的药物，必要的时候，除了靶向治疗，鞘注治疗，还要考虑全身化疗，以及抗血管生成药物的治疗，联合使用。
3 B3 A6 d& k/ \8 B+ W) Z8 e& ^
问题六
2 ^" G7 o1 n# E0 j5 `
群友提问
女59岁，突变：EGFR21 L858R+TP53。
; H5 y! w2 o; T5 E5 w0 {7 b
/ L2 U0 h% H4 y' x) H( x* a
经过：
2021.8 确诊 服用吉非替尼3个月考虑脑转；
2021.11--2022.7奥希替尼；
2022.7 出现脑膜转症状，没确诊前自行改服3759早晚各150mg；
2022.8 腰穿确诊脑膜转，鞘注培美40mg+3759(鞘注频率1月1次)；
2022.11 肝损严重，咨询医生改用回奥希替尼80mg，继续腰穿鞘注培美40mg，期间每两月胸部CT+脑部MRI复查；
2023.6 复查发现 新增胸水，脑部拍片状况同前，医生建议:培美全身化疗；
2023.8培美鞘注+培美化疗，期间一直服用80mg奥希替尼，此次 出院后体感受差，呕吐/头晕/癫痫(之前体感一直变化不大，生活自理还可做点家务)；
2023.9 复查拍片脑部没有变化，但体感是越来越差，期间癫痫发作频繁(服用德巴金)有所缓解。医生建议改用塞替派鞘注，同步脑脊液送检(结果还是之前的突变EGFR21 L858R71.90%TP53 91.03%)经两次塞替派鞘注后，体感无变化，鞘注后还出现嗜睡症状；
2023.10 自行加倍奥希替尼160mg 服用20天，仍未见好转，基本卧床，脚越来越无力，喷射状呕吐/头扁/无食欲，一吃就吐。
8 v2 Z0 x; j: x4 p" ~" b1 v咨询蒋医生：
奥希替尼80mg+3759早晚各150mg，服用几天看效果；
备用药有:伏美替尼、特罗凯、达可替尼；
请问医生，我们目前这情况是要马上去鞘注吗?若鞘注建议用哪种药?还是说先靶向联药?联药以上药品建议优先哪种?或者从哪个开始，最优的顺序是什么?亦或是还有别的药物推荐?
7 C4 Q9 k3 c- {8 [# K5 A6 k) z' v
蒋侃主任解答" v4 M- D; j* @/ v# N5 \
患者目前症状：卧床、无力、喷射性呕吐等，服用奥希替尼双倍剂量后症状没有好转，考虑颅高压引起，颅高压非常危险，建议患者尽快植入OMMAYA囊进行外引流减轻脑脊液的压力，静脉甘露醇及地塞米松降颅压，减轻脑水肿，并用脑脊液做基因检测，进一步明确耐药原因。
1 Y( E& Z1 r! o: P2 Y患者既往鞘注时间间隔太长了，一般初始时每周做两次，然后每周做一次，然后一个月做一次，慢慢拉长鞘注时间，患者症状改善，脑脊液肿瘤标志物正常，脑脊液细胞学转阴之后，就可慢慢停止鞘注治疗。
1 E5 J) q7 [/ D: H* ?4 h9 c7 j
问题七
- V. o S6 F7 V* ]
群友提问
女68岁，2023年6月确诊：肺腺癌软脑膜转移，EGFR L858R。
) I7 G. d0 M0 R' A0 }经过：
口服阿美替尼+21天贝伐珠单抗，鞘注一次10毫克培美曲塞。
% O/ h+ U# O. q5 d1 O( u7 F
咨询蒋医生：
佐利替尼能吃吗？
鞘注一次后白细胞和血小板都低，晕倒三次，还敢继续鞘注吗？
$ J4 _" C7 ?8 S: v, e6 f3 c蒋侃主任解答3 a6 \: t* ^) F5 x
患者提供情况不详细，晕倒原因不明。如果因为颅高压引起的晕倒，需尽快做OMMAYA囊治疗减轻颅高压的症状，静脉甘露醇及地塞米松降颅压，减轻脑水肿；鞘注是必要的。
# p$ \; ]: T, F, g! S) X
如果只是体位性低血压，那在站起或坐起来时小心，缓慢些就好。如果只是体质差，可以静脉补充营养液等对症处理，增强体质。且患者就鞘注一次培美曲塞，疗效如何未提及，不好指导下一步治疗。佐利替尼(AZD3759)对脑部病灶效果好，对颅外病灶疗效差，不知患者全身病灶情况如何，不好建议。
) R) m, H4 f5 ~3 J4 W9 p* r. U
问题八
9 T. X; ` C! N, h+ n
群友提问
女68岁，2023年3月确诊：肺腺癌四期，EGFR 20后插。
% r9 g% v" T- J0 b$ d) ]
经过：
6次，贝伐，培美，卡铂；
一次，贝伐，培美；
8月确诊脑膜转移 开始鞘注 ，吃CLN081；
目前鞘注五次培美 第一次30mg，后四次40mg培美，第一次第二次间隔一天，后续三次，两次之间间隔两周到三周不等。
! S. a; w0 ~1 _
咨询蒋医生：
目前鞘注五次培美曲塞，只有第四次结束后的20天感觉头晕明显减轻，整个人比较轻松，其他几次头晕明显，第五次后感觉明显不如第四次，头晕，感觉左半部头也有点不舒服（之前只有右边不舒服），我们是进展或者耐药了吗？
^: X( f5 [2 s; M7 P
蒋侃主任解答
5 h6 w X0 F B
患者EGFR20外显子后插入，临床研究发现舒沃替尼(DZD9008)疗效优于CLN-081/TAS6417如果经济条件许可，可以考虑换药。每次鞘注治疗后，是否有进行癌胚抗原及细胞学监测？每月是否有进行影像学评估疗效？
# B5 I8 Y- `) A @/ |
如果癌胚抗原下降，细胞学转阴，考虑有效，反之说明鞘注没有效果。鞘注初始每周做两次，每次10mg，症状缓解以后每一周一次，而后再每个月一次，鞘注间隔时间久会影响鞘注效果。
* Y0 c3 L5 Y6 D问题九
. J( F9 V" j; \0 O群友提问
男61岁，2023年3月确诊：肺腺癌1B期，三月份组织基因检测20和21号因子突变。
3 {; |+ y1 ^) n, ]0 Y" v+ p
治疗经过：
3月底进行左上肺叶根治手术，组织基因检测21号和20号因子突变，吃吉非替尼。半年复查时，脑部增强核磁提示有部分软脑膜强化小结节，1.5mm。影像学医生看法不一致，然后10月初做了血液的基因检测，还是21号因子突变，丰度只有0.25。现在吃第三代靶向药伏美替尼。10.22号到福州肿瘤医院做了脑部核磁共振增强，报告未显示软脑膜部分强化结节。7月底开始右眼靠鼻子处偶尔感觉有点东西不舒服，视力正常，到现在也还是偶尔会有。
- G0 U. |/ X: J
咨询蒋医生：
这个是脑膜转移吗？下一步要怎么做？三代药有没有必要加倍？
6 }" \. F0 O5 C+ w/ P) V( s( M
蒋侃主任解答
# W) n7 M/ h) U3 o( T
建议患者做腰穿取脑脊液做细胞学检查，脑膜转移的检测标准除了影像学，还有临床症状和实验室检查。实验室检查脑脊液中癌胚抗原是否有升高，脑脊液中是否找到肿瘤细胞，是明确的诊断标准。建议患者用脑脊液做明确的诊断。
* W& D1 ?6 H/ B8 C
问题十
* n& P E2 r9 L4 d# x) I# g5 Y3 o群友提问
女57岁，2019年4月确诊：3B肺腺癌，EGFR19，C797S顺式等。
6 f ]+ S/ f( c0 @* Z3 B治疗经过：
手术切除右肺下叶，术后化疗4个周期，2021年初脑膜转移，吃三代药奥希替尼，15个月后耐药，奥希替尼+特罗凯8个月耐药，现在奥希替尼2粒。
0 k: \1 q2 t) W2 {0 F: v咨询蒋医生：
近半年来2次鞘注+贝伐，较稳定，2次培美化疗无效，现在四肢发麻，走路无力，问医生下一步该怎么 ？
7 U4 G5 T! I1 S) w* w
蒋侃主任解答
% N! h5 @+ K/ J j0 I7 K
患者提供资料不全面，肺部及脑部的具体病情未提及。肺部病灶控制不好，脑部病灶控制稳定，那就奥希替尼基础上加入化疗，如培美曲塞、紫杉醇等全身治疗。
, \, C* b- T _* w+ v6 }如果肺部病灶和脑部病灶都稳定，就继续奥希替尼一天两片，同时定期做核磁共振监测。四肢发麻、走路无力的症状不一定是脑膜转移引起的，跟化疗药物也有一定的关系，建议患者补充病史，具体问题具体分析。
6 `0 U3 d6 Y" K* v* q问题十一
% z1 c; }8 j. z' t群友提问
女54岁，四期肺癌，2023.9确诊脑膜转移，EGFR20。
0 x& r2 k- X0 t8 ^
经过：
正在用药莫博赛替尼，准备培美曲塞鞘注。
& Z; b% h8 z B+ T咨询蒋医生：
OMMAYA囊打一次鞘注需要多久？
患者非常疲劳是不是脑膜进展，胃口变差是不是脑膜进展？
装完腹腔分流术之后，尿频但是排不出尿是什么情况？已经一个多月了，如何缓解？多久缓解？长期这样影响睡眠
+ T/ q$ H9 C, \
蒋侃主任解答, p1 e/ `' S3 ^. {( o
患者服用莫博赛替尼疗效如何未提及，如果疗效控制比较好，就继续服用，如果控制欠佳可以改成舒沃替尼。OMMAYA囊进行鞘注，一般2~3个小时注射完，每周可1-2次，症状控制后，逐渐拉长鞘注时间。患者疲劳及胃口变差不一定是进展，也可考虑莫博赛替尼副反应，及全身病灶是否进展。
/ Q8 Z/ {; p- N2 @4 p2 J% v腹腔分流术会出现肿瘤腹腔转移，需进行相关检查明确，且负责排尿的马尾神经在腰椎处，建议做脑和脊髓的MRI明确是否有马尾的侵犯。如果有，如果是固定结节，可以局部放疗控制，同时鞘注培美曲塞控制病情进展。
- c" \2 |, M/ i( L问题十二
; K! r0 E* P t7 [群友提问
男38岁，2018年7月确诊：四期肺腺癌脑膜转移，19-del、TP53。
) [# Y2 Z) Z4 w8 u8 c/ ?/ w* D- g治疗经过：
2018-2021 吉非替尼；
2022-2023年4月 奥希替尼；
2023年6月-2023年9月 双倍奥希替尼；
2023年10年开始双倍伏美替尼；
2023年8月开始鞘注培美曲塞30mg；
至今已做四次。
0 W3 r; W' _( D咨询蒋医生：
经过四次培美曲塞，脑脊液CEA指标从270降到60，血液CEA指标从120降到65，但是症状没有缓解，视力下降，双腿无力，走路不稳，出门要坐轮椅，脑压高，最后一次在350左右，神外医生建议做分流和OMMAYA嚢。这样的情况下，有医院推荐做全脑全脊髓放疗，有医生建议做化疗，还有建议鞘注更换药物的？麻烦医生给一下综合建议。
f2 j+ ]9 n& N& ] X. ]
蒋侃主任解答7 }4 y2 [ _+ d1 o/ W
患者出现了症状跟血液学标志物分离的现象，症状没有缓解，患者从确诊到鞘注间隔的时间比较长，如果脑神经出现损害，拖的时间久就没有办法恢复了。
- w. I) J* e; s3 Q* z颅压高也会引起双脚行走无力的症状。建议行OMMAYA嚢进行颅外引流，减轻脑脊液压力，减轻压迫症状。全脑全脊髓放疗是在有明确局限病灶情况下进行放疗效果会比较好。如果脑部和脊髓的转移灶比较分散比较小，做全脑全脊椎放疗不一定效果好。
5 u5 Z: g% p, y/ }患者经过鞘注和靶向治疗，症状没有改善，若一般情况好，可加用全身化疗，试试培美曲塞+卡铂全身化疗联合双倍伏美替尼及鞘注培美曲塞，也可以加上贝伐珠单抗的抗血管生成治疗，看症状是否可以改善。患者培美曲塞鞘注是否规范，鞘注初始每周做一次，每次10mg，症状缓解以后每二周一次，而后再每个月一次，鞘注间隔时间久会影响鞘注效果。
9 m) x j6 s" B7 N7 `0 \
问题十三
' w2 \ k! c* r3 b
群友提问
男 38岁；
2021年4月确诊肺癌骨转移双肺多发转移 EGFR21+TP53；
奥希替尼八个月癌胚抗原一直在升高到5000 ，肺部肿瘤增大增多；
2022.1活检还是肺腺癌，培美+贝伐+顺铂，四次后复查耐药，（癌胚2000）；
2022.5吃回一代吉非替尼+放疗椎20次，肺部效果不好，骨转移稳定；
2022.8多西他赛+贝伐+替雷丽珠单抗两次，稳定。因为疫情转院，九月多西他赛+恩度+卡铂六次 出现脑转，肺部稳定（癌胚500）；
2023.5白紫贝伐替雷丽珠单抗一次 1月初确诊脑膜转移，头疼很严重不吃不喝，呕吐不止，无法下床，全天甘露醇和吗啡栓交替使用，之后开始鞘注甲氨蝶呤，阿糖胞苷12单位（一周两次共八次）其次靶向伏美替尼加量—安罗替尼12毫克，症状逐渐好转，甘露醇减量吗啡栓停用；
7月 一周一次鞘注，偶尔会头疼，甘露醇一次，靶向继续；
8月7日鞘注一次，颅内压200，靶向抗血管继续，体感很好；
9月11日 鞘注一次，颅内压200；
2023年10月 脑部稳定，肺部进展。
+ j0 Y; P) Z+ S
咨询蒋医生：
请问肺部进展了需要怎么做？（局部处理化疗？靶向呢？）
% V2 _" Y3 a( O1 q5 D蒋侃主任解答
8 }" z5 V/ Y; [( r
患者鞘注间隔有点久。一般稳定时一个月鞘注一次，不稳定时鞘注密集一点。针对患者目前情况，可以用没有用过的化疗药物进行治疗，如吉西他滨等。如果肺部局部病灶增大，可以局部做放射治疗。
4 J I/ {* e S" J6 X
问题十四
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群友提问
2021.5确诊肺腺癌晚期，EGFR19+21（861）。
一线奥希替尼18个月耐药，胸水+血液测出EGFR21（861）+TP53，医生建议下奥希替尼联合安罗替尼，吃了两个疗程，吃到1月末，复查胸部CT肿瘤明显缩小，但是因为副作用血尿，医生建议停药。自主盲试奥希+280，吃了一个月（2月份），经过肺部CT复查，主治医生判断无效。主治医生建议双倍阿美替尼，吃了四个月也是肺部原发，CEA上升，之后尝试阿法替尼，一个月后复查胸片没变化，吃第40天有了脑转症状（三四分钟的语言不清及无意识的做一个动作）脑增强核磁显示很多小病灶及结节（1月份做过头部增强无异常），8月26日开始了双倍奥希替尼，到现在近两个月，脑转的头痛恶心等症状消失，还没复查脑部，昨天复查肺部CT(两个月复查）稳定，但是肿瘤标志物上升，两个月涨了70（现在450），但是患者体感还可以。
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咨询蒋医生：
1.目前可以调整什么方案？
2.奥希替尼双倍基础上加贝伐有意义吗？
/ M( P/ C& Z. R3 U& u( E0 F蒋侃主任解答
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患者是双突变，EGFR 19外显子缺失突变+EGFR21 L861Q，非常罕见的病例，正如研究所示，奥希替尼针对EGFR19外显子缺失突变和L861Q都显示非常好的效果，患者服用18个月出现耐药。加用安罗替尼疗效也好，但因副反应，停药，后多程靶向药物治疗，有效时间都短。
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最后患者服用双倍奥希替尼，脑转症状消失，但肿瘤标志物升高，首先完善全身检查，排除其他新病灶的出现，若无新病灶，考虑患者既往未使用过其他治疗，考虑可以双倍奥希替尼基础上加化疗，看能否减轻患者症状，使肿瘤标志物下降。临床研究显示奥希替尼加贝伐珠单抗未见疗效的加强，不考虑联用，除非患者脑部有水肿，小剂量贝伐珠单抗有脱水的作用。
4 g! |9 I% g$ n) d' G" N+ Z$ B感谢林根教授团队为肺癌脑膜转移患者提供专业医学支持，“因爱有福·肺癌脑膜转移患者关爱行动”仍在继续，希望广大患者和家属朋友多提需求、多说建议、多做批评，帮助我们与医学专家团队共同将“因爱有福”项目做得更好，切实改善脑膜转移患者的生存现状，推进肺癌脑膜转移的治疗进步，蹚出一条规范化治疗的可行之路。
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2 n0 c u; s w9 T7 K, N文章声明：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
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