20240515-陈蒙蒙教授止痛群内答疑记录

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本帖最后由菜鸡于 2024-6-2 00:14 编辑

Q1：

女65岁，胰腺癌晚期，无基础病，未有转移。未手术，2023年4月-8月，AS方案8次，2023年10月放化疗（卡培他滨）+免疫（恩沃利单抗），2023年12 卡培他滨+免疫（恩沃利单抗）维持至今。目前用药有，AS,放化疗（卡培他滨）➕恩沃利单抗。疼痛部位有腹部，后背，左右肋骨下。目前吃5粒10mg的奥施康定，每12小时一次。止疼效果尚可，有一点点疼到不影响睡眠。由于吃奥施康定便秘严重，目前疼痛可耐受，没继续加量，胀痛，有时候有灼烧感。想考虑做止疼泵，想咨询您：

（1）什么情况下需要考虑做镇痛泵？我家目前情况是否适合做？

（2）全植入止痛泵，北京有哪些医院可以做？成功率大概是多少？是否有风险？

（3）术后注意事项以及术后护理需要注意哪些？费用如何？谢谢您~

A1：

（1）癌痛患者，或者慢性疼痛，但是疼痛非常剧烈的情况下也可以使用鞘内镇痛泵，可以减轻疼痛，改善患者生存质量，并在一定程度上延长患者生存期。针对癌痛患者，如果使用阿片药物后1-2周疼痛缓解效果不好，疼痛评分依然在中重度以上，或者每天爆发痛大于三次，可以考虑使用鞘内吗啡泵。其次，如果规范使用止痛药后1-2周，虽然疼痛有缓解，但是副作用不耐受，持续性不可耐受的恶心呕吐便秘等情况，也可以考虑使用鞘内吗啡泵。

另外也需要澄清一点，鞘内镇痛泵并不是一定要应用于大剂量阿片止痛药无效的情况下，植入时机不必拘泥于阿片止痛药应用的大小。

鞘内吗啡泵的禁忌人群：对手术抗拒；全身感染，或者手术部位有感染；严重出血倾向，凝血指标异常；患者对导管耗材过敏等。

以上是对鞘内镇痛泵适应症及禁忌症的简单介绍，具体是否适合做，需要患者到医院做详细的评估判断。

（2）在北京很多医院都可以做，北京清华长庚医院就可以做全植入和半植入的鞘内镇痛泵，而且全植入的鞘内镇痛泵也进了医保。除此之外，北京301医院、中日友好医院等也都可以做，建议患者可以到门诊咨询，成功率很高，百分之七八十以上，但毕竟是个手术，风险还是存在，即使普通的穿刺也是存在风险的，比如穿刺部位的出血感染等。这个手术穿刺部位是靠近脊髓的，可能导致神经损伤或者脊髓损伤等情况，严重可能导致瘫痪，但是概率相对比较低。最常见的就是出血、感染、头痛等。

（3）术后一般会复查炎症相关指标，酌情使用抗生素，因为肿瘤患者免疫力通常比较差，所以会使用2-3日抗生素。术后建议平躺六小时以上，这期间需要严密监测患者的生命体征和意识状态。出院后，就涉及到吗啡泵的管理，全植入与半植入有所差异。全植入都在身体内部，主要涉及的就是加药的问题，间隔与每日用药计量与爆发痛的计量相关，最长一般不超过6个月。半植入的吗啡泵对生活影响较大，因为它一部分在体内，还会留一个类似于输液港的底座在体外，通过外接蝶形针加上PCA自控的镇痛泵来不断输送止痛药物，所以这个外接的镇痛泵一般情况下建议两周内就更换一次，并且这个带着洗澡什么的都不是特别的方便，所以在临床上我们建议，如果患者的预期生存期比较长，对生活质量的要求比较高，推荐全植入的镇痛泵。如果患者的预期生存期比较短，可以考虑应用半植入的吗啡泵。

在医保报销之前，半植入的吗啡泵应该是一万多，加上手术费住院费应该是2万多，全植入的美敦力吗啡泵大概是15万左右，加上住院费、手术费总金额在16万到17万，但是现在医保报销了，每个地方报销的比例不一样，最后的费用也会有差异。

Q2：

女68岁，腺癌转小细胞。转移部位有：胰腺，左肝，右肾，脑。目前，泰圣奇加伊立替康，化疗中没吃靶向药。

疼痛部位左侧，怀疑是胰腺，疼痛等级6，疼痛的感觉一直有，有时突然疼痛加剧，按摩一下有时会好转，有时无效，有时晚上无法躺下睡觉，有时可以，隐隐作疼，大概率就是胰腺转移的原因，早晚各一片10mg奥施康定和西乐葆，奥施康定一天20mg，西乐葆一天0.4g，吃药也是隐隐作疼，可以忍受，就是一天的不确定时间里会突然加重，揉一下肚子有时会有缓解，有时没用，有时喝点奶粉也能缓解暂时没有。

请问

（1）胰腺疼使用什么止痛药比较好

（2）为什么会突然加重呢，平时疼痛突然加重的时候吃点什么临时性止疼药比较好？在什么情况下就需要考虑奥施康定加量了呢？

A2:

（1）胰腺转移导致疼痛既有炎性相关的疼痛，又有神经病理性疼痛的特点，所以建议在目前用药的基础上，可以加上普瑞巴林，对于神经病理性疼痛的效果会更好一些，早晚各口服一粒，观察一下镇痛是否有改善，最基本的镇痛目标就是患者晚上能睡觉，疼痛不影响睡眠。如果应用了普瑞巴林，但是止痛效果不佳，可以增加奥施康定的剂量，增加计量需要根据疼痛控制的程度而定。如果是中重度疼痛，可以增加到早晚各20mg的奥施康定，后续边观察边调整。对于胰腺转移相关的疼痛，除了药物治疗之外，我们通常情况下也会考虑腹腔神经丛毁损术，因为胰腺是与腹腔的神经相关。但是这个病人的转移部位是多发的，又有胰腺，又有左肝还有右肾，所以单纯进行胰腺部位的神经毁损效果不一定非常的理想，所以针对这个患者的情况，我们还是建议首先进行药物调整。

（2）第二个问题提到了疼痛为什么会突然加重的原因，这也是爆发痛的概念。什么是爆发痛呢？就是在平时的疼痛控制比较稳定，镇痛也比较充分的前提下，不可预知的，或可预知的一些因素的影响下出现的短暂的疼痛加重。所以通常情况下，爆发痛有两种亚型，一种是跟事件相关，比如一些骨转移的病人，他每一次翻身或体位变化都可能引起疼痛，那这种就是事件相关性爆发痛；另外还有一种叫自发性的爆发痛，就是没有什么诱因，自己就出现疼痛了，这种就是不能够预测的疼痛。在这个病例里，爆发痛倾向于第二种，属于自发性的，没有诱因的。除了这两种，还有一种爆发痛的类型，比如有的患者吃奥施康定，12个小时吃一次，但是到十小时的时候就扛不住了，就出现了爆发痛，这叫剂末效应疼痛，就是镇痛药物剂量不足或者持续时间不够导致临近下次用药的时候，血药浓度一降低就出现了爆发痛，这种情况可以适当调整止痛药的剂量或者适当的缩短给药间隔。

至于临时性的镇痛药物，可以考虑短效吗啡制剂，比如说盐酸吗啡片、吗啡栓剂、或者是泰勒宁都是可以的。

那在什么情况下需要奥施康定加量呢？一个是患者的疼痛本身就控制得不好，比如中重度的疼痛，加了普瑞巴林效果还不是很好，这种情况下奥施康定需要加量。另外，如果患者的爆发痛很频繁，每天大于三次以上，我们也会考虑调整奥施康定计量。

Q3：

索拉菲尼的常见不良反应有高血压。我们在使用止痛药时是否应该避开同样对心血管有副作用的非甾体抗炎药呢？

A3：

在癌痛的治疗过程中，对乙酰氨基酚以及其他非甾体抗炎药是我们常用的一大类药物。对乙酰氨基酚是一种常用的镇痛药物，我们通常认为它对心血管的影响很小，它没有抗炎作用，主要是镇痛作用。所以，如果说有心血管风险的患者选择对乙酰氨基酚相对来说其实是比较安全的。另外，非甾体抗炎药分为两类，一类是没有选择性，比如布洛芬；另外一种就是COX-2选择性抑制剂，比如塞来昔布。COX-2选择性抑制剂的胃肠道副作用比较小。但是确实是可能会增加心脏病和中风的风险，所以在应用索拉菲尼这一类增加心血管风险的药物的时候，应用COX-2选择性抑制剂要格外小心，如果非用不可，必须在医生的监测下使用。综合这几种药物，我们还是认为对乙酰氨基酚通常是最安全的选择，尤其是当你去关注它心血管的副作用的时候，相对来说更安全。

Q4：

父亲晚期肝癌，弥漫性，门静脉癌栓。前一段时间开始腹部疼痛难忍，已经开始吃止痛药了，但还是稍微动得多就开始疼，所以只能躺着或者坐着了。之前的检查说有胆囊结石，最大的10x5mm。请问有什么检查可以分辨出疼痛是因为胆结石还是癌痛呢？CT可以吗？

A4：

首先根据疼痛性质，大致判断疼痛的来源。看疼痛出现的时间，比如说患者诊断了肝癌后多长时间出现疼痛。确诊胆结石后多长时间出现的疼痛，疼痛和胆结石和肝癌的诊断前后有没有一些比较密切的时间关系。另外，胆结石引起的疼痛一般跟进食有关系，进食之后有可能会出现疼痛加重，并且常会伴随着恶心呕吐的症状。而癌症引起的疼痛通常更持续更广泛，可能就不光跟进食有关系，也跟劳累、活动等多种因素有关，并且癌痛很多时候是会随着疾病的进展而发展的，所以从以上的症状描述来讲，我个人认为是偏向癌性疼痛，但是具体需要通过CT再去检查明确，比如看一下胆结石是不是明显的增大，或者是通过CT去判断一下肿瘤是否进展，有了新的转移，也有助于帮助我们判断。

Q5：

骨转移后，腿疼腰疼，吃的易瑞沙和打了骨转针效果不大，所以目前同时在吃泰诺林止痛，请问这个泰诺林能长期吃吗？或者有其他更合适的止痛药推荐吗？

A5：

从描述中感觉这位患者的疼痛控制不是非常理想。对于骨转移引起的疼痛，非常影响生活质量，一般都是中重度的疼痛，泰诺林的主要成分是对乙酰氨基酚，通常用于治疗轻度到中度的疼痛，相对安全，但是如果患者既往已经有肝脏的肿瘤、肝转移，我们不建议使用对乙酰氨基酚，一方面是因为对乙酰氨基酚只针对轻中度的疼痛，对于骨转移效果不佳，另外长期使用对乙酰氨基酚，导致肝损伤的风险比较大。所以对于肿瘤骨转移的相关疼痛，我们通常还是需要应用更强效的镇痛药物，比如说阿片类药物，在这个基础上还可以联合应用一些其他的镇痛药物，比如说抗抑郁药物，阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等，以及抗惊厥类的药物，包括加巴喷丁或者普瑞巴林等等。除了药物的治疗之外，如果患者是单一部位的骨转移，身体状态也还可以，能够承受放疗，大部分骨转移的患者对于放疗是比较敏感的，通过控制肿瘤的生长，以及肿瘤的活性，减轻肿瘤压迫导致的疼痛，另外如果骨转移产生了严重的腰腿痛的症状，也可以考虑神经阻滞这种比较短期的疼痛控制方法。

Q6：

患者46岁，肺腺癌晚期，转移部位有胸膜转移，胸椎骨转移，肝转移，腹水。疼痛部位是胸部、背部和腹部，目前止痛药计量为奥施康定10mg＋普瑞巴林75mg，每12小时一次，但是最近感觉腹部还有疼痛，表现为灼烧的感觉，疼痛程度在5左右。请问王教授，我需要如何调整止痛药计量呢？怎么判断是应该增加奥施康定的计量，还是增加普瑞巴林的计量呢？

A6：

这位患者疼痛的部位和转移的位置是相对应的，有胸部、背部和腹部，根据患者的描述，这种烧灼感往往是神经病理性疼痛的特点，这种情况我建议首先可以增加普瑞巴林的剂量，加到150mg早晚各一次。如果增加了普瑞巴林的剂量后，还是没有控制住疼痛，那么就要考虑增加奥施康定的剂量了。奥施康定剂量的增加需要根据患者的疼痛性质、疼痛程度来进行判断，如果是中到重度疼痛，可以将奥施康定增加到40毫克每次，所以针对这两种药，我建议先调普瑞巴林的计量，再调整奥施康定的计量。另外这个病例当中，出现了胸椎的骨转移，如果背部的疼痛比较严重，建议可以联合加上非甾体类抗炎药。因为骨转移相关的疼痛通常既有炎性疼痛的特点，也有神经病理性疼痛的特点，所以在临床上我们通常在阿片类药物的基础上联合应用非甾体抗炎药，比如塞来昔布等，根据患者情况进行选择。此外，在调整药物剂量的同时，要密切监测患者可能出现的副作用，比如说嗜睡，恶心呕吐，便秘等，及时调控。

Q7：

患者50岁，男，小细胞肺癌晚期，转移部位有胸椎骨转移，腰椎骨转移，胸膜转移，股骨转移。疼痛部位在股骨，双腿以及肩胛骨，目前止痛用药剂量为缓释片150mg＋西乐葆200mg＋普瑞巴林75mg，每12小时一次，感觉止痛效果可以，但是每天昏昏沉沉，想睡觉。请问陈医生：在临床中，如何判断是否为出现“嗜睡”的，评判标准是什么？以及怎么判断是呼吸抑制？需要查哪些指标呢？

A7:

（1）嗜睡在肿瘤患者当中其实是一个非常常见的症状，因为在这个阶段，本身患者身体就比较虚弱，除了应付治疗以及正常的日常生活以外，其他的时间可能都会感觉有些困倦。但如果是阿片类药物引起的嗜睡，在临床上我们见得最多的就是患者持续睡觉，但是你叫他，他可以叫醒，也能回答问题。但如果去除你的刺激，或者不再去呼唤他，他可能很快就入睡了，这是我们在临床上见到的嗜睡。像你描述的这种情况，应该属于轻度的嗜睡，或者就是困倦的状态，这种状态不一定是阿片类药物副作用导致的，也可能是肿瘤进展、肿瘤负荷增加导致的全身多脏器慢慢功能下降产生的一种非特异症状。另外，可以看一下患者除了嗜睡，还有没有其他的反应，比如说阿片类药物过量除了嗜睡之外，还可能会引起恶心呕吐，便秘，或者是幻觉，排尿困难等等副作用，如果说其他的都没有什么问题，只是嗜睡的话，那这时候也是需要去观察这个症状与用药的相关性，比如可以看看他快吃药的时候的状态，和刚吃完药的状态有没有什么变化，如果说他快吃药的时候确实精神状态比较好，吃完药立马就昏睡了，那可能和用药相关，但如果不是的话，可能就与药物副作用不相关。

（2）关于呼吸抑制的问题，呼吸抑制也是阿片类药物的一个常见的副作用，但是对于长期应用阿片类药物的患者，一般情况下呼吸抑制的副作用是可以耐受的，也就是超过一周以上，这种呼吸抑制的副作用可能就不明显了。那什么情况下，我们认为这个患者出现了呼吸抑制呢？在我们中国的指南里面，我们认为，如果说患者每分钟呼吸的次数小于等于八次了，或者是氧饱和度小于90%，或者是出现了非常浅快的呼吸。这种情况下我们认为这个患者可能是出现了呼吸抑制，但是，在监测之前，也得考虑一下患者之前的数值，是否有鲜明对比，更好判断。

Q8：

父亲下咽癌，68岁，左侧颈部压迫头疼，目前没有进行任何治疗，4月25安装植入性止痛泵，目前是0.2mg/24小时，现在便秘，昨天到今天出现了3次阵发性疼痛，间隔时间不定，昨天中午12点疼了一次，下午4点疼了一次，今天上午9点疼了一次，加1次剂量为0.013mg,加量后止住不疼时间大概为5分钟，3分钟，15分钟，医生不建议调整剂量，刚适应了这个剂量前面吐了得有1周(不过疼痛科医生说跟剂量没关系，跟肿瘤有关系）一直在用伊托必利和昂丹司琼，一天3次，目前止吐效果还可以，疼的时候就吐，我想咨询一下：

（1）目前止吐药用的合理吗？还有别的更适合的止吐药吗？怕后期加量后吐的更严重。

（2）便秘应该怎么用药呢，我们现在用的乳果糖一次20-30mL，间歇性用的，还需要加开塞露，想问下是不是有其他更好的缓解便秘的方式或者药物。

（3）在什么情况下是需要调整泵计量的呢？谢谢

A8：

（1）综合来看，这位患者目前止吐药的应用是比较合理的，伊托必利能够改善胃肠道动力，昂丹司琼能够对恶心呕吐起到对症治疗的作用，所以这样的搭配是合理的。另外，对于阿片类药物导致恶心呕吐的处理药物，昂丹司琼只是其中的一类，像同类的还有托烷司琼、格拉司琼等，除了这一类，止吐药还有NK1受体拮抗剂，也是比较强效的止吐药物，代表药物有阿瑞匹坦。另外，小剂量激素也有止吐的作用，再有一些非典型的抗精神类的药物也有止吐的作用，比如说奥氮平、米氮平等，这类的药物也具有治疗恶心呕吐的作用，另外还有一些药物用的不是很多，但是对于晚期的患者效果还不错的，比如说氟哌啶醇、氟哌利多等，在我们病房有一个肿瘤晚期的病人，来的时候，基本上每天狂吐不止，不能吃东西，用了多种止吐药物，效果也不是很理想，这时候我们就给他用了氟哌利多，每日三或四次，后来这个患者的恶心呕吐就控制的很好，又能够进食了，所以止吐药物的调整，也是需要根据患者恶心呕吐的原因进行调整。

对于目前这位患者，出现恶心呕吐的原因可以考虑是否是出现了脑转移，有颅压升高的问题，可以通过影像学的评估来判断。另外，胃肠道的因素也是可能出现恶心呕吐的原因，比如说肿瘤转移或者很多肿瘤的患者本身胃肠道的功能就会下降，也会出现恶心呕吐的症状。另外，代谢的一些相关的因素，比如说尿毒症，肝肾功能异常的患者也可以出现恶心呕吐。再有就是，药物的一些副作用和毒性反应，比如化疗药，阿片类药物等等，都有导致患者恶心呕吐的副作用。还有一点需要提的是，患者自述疼的时候就想吐，很多剧烈疼痛的病人，确实有时候会出现恶心呕吐的反应，这种情况更多的是因为神经系统的相互作用导致的。我们都知道疼痛和恶心其实是大脑中不同的区域控制的，但这些区域之间有广泛的神经联系，剧烈的疼痛就可以激活和疼痛感知相关的通路，同时也刺激了呕吐的中枢，所以剧烈疼痛的时候，有的病人就会出现恶心呕吐的症状，比如像三叉神经、迷走神经，都参与了疼痛和呕吐反应的调节，所以我觉得在这个病例里面，这个原因的可能性更大。所以综合来看，目前的止吐方案还可以，如果说这个止吐方案不理想，那我们可以在这个基础上，根据我们前面所述的来调整止吐药物的应用情况。

（2）关于便秘的问题，我建议，乳果糖可以每天都用，每天用20到30ml，如果同时出现了腹泻，就把乳果糖用量减半。另外，除了乳果糖之外，如果患者在家，比较好用的方案，是可以服用食用油的方式来改善便秘的症状。推荐香油和橄榄油，可以早晚各喝一次，每次30到50ml，这个口感比其他的更好一些，可以考虑尝试。另外，可以加一些益生菌的使用，也能够帮助改善便秘的症状。

（3）如果目前的止痛药剂量对于疼痛控制得不好，一天都处于中重度的疼疼痛，那肯定得调整药物的剂量，另外，就是爆发痛比较频繁，每日超过了三次，这种情况就需要调整吗啡泵的剂量。根据患者的描述，平时疼痛控制还可以，出现了三次阵发性的疼痛，这种情况是属于调整的临界点，如果说在这种状态下能够稳定，每天不超过三次，三次以内就可以维持这个剂量，但如果说每天都是三次以上，可以适当地增加吗啡泵的用药剂量。

Q9：

患者肺腺癌晚期，脑膜转移，胸膜转移，胸椎及腰椎、股骨骨转移，目前疼痛部位是胸膜和股骨，使用奥施康定60mg/12h＋普瑞巴林75mg＋西乐葆，但是目前吞咽困难，肛塞了一次奥施康定，效果不佳，医生建议使用芬太尼透皮贴，想咨询陈教授：

1.芬太尼透皮贴我应该在什么时候贴呢？

2.在使用芬太尼透皮贴期间如果出现爆发痛，如何处理？怎么调整芬太尼透皮贴计量？

3.西乐葆和普瑞巴林能打开胶囊鼻饲吗？

A9：

（1）一般情况下芬太尼贴剂不适用于急性镇痛，因为它起效比较慢，12到24小时才能够起效，所以它只适用于控制比较稳定的患者。另外，就是应用于不能口服的患者或不愿口服的患者，再有就是一些中重度肝肾功能不全的患者，因为芬太尼贴剂对肝肾功能的影响比较小，还有就是肠梗阻的患者，也不能够进食，恶心呕吐，腹胀，排气排便减少的症状，可以考虑应用。另外，对于口服阿片类药物不耐受，有恶心呕吐症状的病人也可以考虑应用芬太尼透皮贴。

第一个问题是关于在什么时候贴，因为贴剂起效比较慢，所以在用贴剂的前12个小时最好还是辅助应用一些起效比较快的短效的阿片类药物，比如说吗啡栓剂这种，可能能够衔接得更好一些，对于应用的芬太尼剂量，可以再进行计算，举个例子来讲，如果奥施康定用的是60mg/12h，那一天的奥施康定的总量是120mg，换算成吗啡的话，约为240mg，换算成静脉吗啡约为80毫克。正常情况下，一片芬太尼贴剂是4.2mg，相当于是20mg的静脉吗啡量，所以大概是四片。但是通常情况下，我们进行阿片类药物转换的时候，不会全量去转换，不同的阿片类药物转换的时候要适当的减量，减少一半或者至少是1/3到1/4的程度，所以这个病人，最多给他贴上三小贴或者两小贴，去观察他的镇痛情况，再进行逐渐的滴定。

（2）如果在应用透皮贴的过程中出现了爆发痛，刚才我们说到了用短效的阿片类药物，用栓剂可能更好一些，如果说在医院的话，也可以用静脉制剂。

（3）关于普瑞巴林和塞来昔布的给药能不能够把胶囊打开的问题，普瑞巴林的胶囊通常是可以打开，用水混合之后通过鼻饲给药的，但是，通常适用于非缓释或者非控释的胶囊，我们市面上常见的大部分都是这种，非缓释和非控释的胶囊，所以是可以打开使用的。但是我们医院有一种是普瑞巴林缓释片，这种的话就不建议把它碾碎了再通过鼻饲给药了，但如果你只有这一种普瑞巴林，那也是没有办法的选择，但是这种药物碾碎了之后，药物的释放和缓释制剂会有很大的差别，它可能会导致短时间内药物的大量释放，导致副作用出现的会比较明显。另外，塞来昔布一般不建议打开，因为这个药物可能对胃肠道粘膜的刺激性比较强，所以通常情况下，我们不建议把塞来昔布胶囊打开，从鼻饲打进去。所以这种情况下，可以咨询医生能不能换成其他的非甾体抗炎药，比如说一些静脉制剂或者是栓剂，比如双氯芬酸钠栓，它的镇痛效果也是非常理想的。