首先重点控制住脑转病情,定向或全脑放疗。
& r8 T0 }1 p% x- j- N
3 N! P! h6 B S结合三代靶向药,deepseek 推荐是继续奥西 160mg/天。而Chatgpt推荐继续 80mg/天。没有推荐用贝福替尼代替,而且还是75mg的剂量。现在住院中,考虑不得罪医生,考虑自行在放疗24小时以外的时间,尝试2倍用量。开始尝试的时候,为了安全,隔天2倍。
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" k3 z `0 O+ p: `$ j: ^: s5 x% A0 i
3 c+ F; ?- k6 x9 J! E O0 {6 H
后续治疗,chatgpt基本无用。Deepseek推荐化疗与奥西联用方案:化疗联合抗血管生成
1 w) V6 H3 n5 V9 j- ^1 [# K! r - **培美曲塞 + 顺铂/卡铂 + 贝伐珠单抗**(“PC+贝伐”方案):显著延长生存期,尤其适用于腺癌。 : C4 C) S) |% d) g3 z1 {
- **奥西替尼与化疗交替维持**:部分研究支持TKI耐药后继续联合化疗增效。
: R9 w) f, `4 p$ u1 R+ R* v3 ~1 e! [7 N1 U6 n& Z& @3 j8 x4 C1 t
- **奥西替尼 + 贝伐珠单抗**:抗血管生成联合EGFR-TKI,可能延缓耐药。
" ], B5 f+ f. I x9 k1. **无症状或少发转移**:
- M; k, z$ t7 F - **奥西替尼增量至160mg/d**(部分研究显示对脑转移控制更佳)。
8 ] I9 E# U8 u# l0 M H5 `+ L - 联合**贝伐珠单抗**减少脑水肿。
0 _8 c3 ?+ u" W0 g- q2. **有症状或多发转移**:
0 k$ R% P% u% H7 M ^' j( w - **立体定向放疗(SRS)**:针对1-4个病灶。 2 P+ w5 o& k+ n n7 E0 E3 s
- **全脑放疗(WBRT)+ 海马保护**:适用于弥漫性转移。
$ \3 o, |9 A8 m5 Q/ n# F) P0 @+ E& {$ D. F5 I
奥西替尼 + 培美曲塞(节拍化疗)**5 B4 d6 z. _" Y6 b0 a
- **适用假设**:化疗增敏延缓耐药进展。 " N5 O3 b4 \8 I: u% C2 g/ g) L; T
- **剂量调整**:
$ @4 A2 o7 J8 M; Q9 q5 J - **奥西替尼**:80mg/d。 # y# g _) ^ c* e2 r/ q
- **培美曲塞**:500mg/m²静脉输注,每3周一次(补充叶酸+维生素B12)。
3 u7 J/ h* ?- ^- **证据支持**: ! n) z- U" M' | v; F
- ORCHARD研究:奥西替尼耐药后联用化疗,ORR约30%,中位PFS 4.2个月。 6 q! ^9 T; G: i# _# |
- 节拍化疗可减少骨髓抑制,提高耐受性。
! x% k9 I" n/ R. W3 c7 t- **监测重点**:
% R0 {8 W8 p* q - 血常规(每周)、肾功能(肌酐清除率≥45mL/min)。 8 S1 s. I4 R" n9 o' B
- **优势**:避免多靶点药物毒性,适合体能状态较差者。
7 q9 V: q. G8 r1 v- w8 ?- **风险**:骨髓抑制(Ⅲ-Ⅳ级中性粒细胞减少约10%)/ V9 ?/ {2 ~* c9 E; R
: H9 Z3 H* j* @0 eDeepseek推荐扩大基因检测范围,在目前有限的条件下0 s6 [) b& I. A$ \- N# J; o: g
靶向药物方向:deepseek 推荐需完善基因检测:# D' H1 Q5 l0 G$ p) L' T* A( u
首先考虑MET 扩增可能(约15-20% EGFR-TKI耐药),可能性比较大
9 \0 \/ S0 f! n# S5 r; c - **奥西替尼 + 赛沃替尼(Savolitinib)**:针对MET扩增(中国已获批)。 + H- w) {$ z. q# I, |2 J: t
- **奥西替尼**:维持80mg/d(若脑转移进展,可增量至160mg/d)。 - r$ K8 Z, p9 G9 {( ]; n% ~
- **赛沃替尼**:起始剂量**600mg/d**(空腹口服),若耐受可维持,否则减至400mg/d。若2周内出现≥3级毒性(如肝损/水肿): 加用保肝药(谷胱甘肽)+利尿剂(呋塞米)
) `+ J" p/ q% S# l) D0 H1 Q4 d) K3 m# b1 a! ^! V' @
- **奥西替尼 + 卡马替尼(Capmatinib)**:对MET扩增高效,需注意肝毒性。 2 G6 K; @/ Z$ Q* I }
3 `8 J, ?8 ~' v7 H
4 u% A; v- q4 _; }& j# R其次考虑方案2(抗血管),因循证支持较高。奥西替尼 + 贝伐珠单抗,安全性更优且协同放疗。
- I7 k! j# R% R) ~' k. o0 J
, |6 O$ o8 _% {& @" J
, s1 q( V$ j& A t4 [奥西替尼 + 卡博替尼(Cabozantinib)**, E& |5 k8 Z9 a4 W2 k
- **作用机制**:
2 z, Y f k: J& }, S7 l/ I - 卡博替尼:多靶点抑制剂(MET/VEGFR2/RET/AXL),针对奥西替尼耐药后常见的**MET扩增**(约15-20%)或血管生成逃逸。 5 s1 ?- h2 f+ A% y; u; f' t% Q* o& r
- 奥西替尼:持续抑制EGFR敏感突变及T790M。 9 D) x# V1 q% Z, @% Q' H1 E( }
- **证据支持**: - X% G! U) {" E8 P) C; |. H
- 小样本II期研究(NCT01639508):奥西替尼耐药后联用卡博替尼,MET扩增患者ORR约30%,中位PFS 4.1个月。
g% v4 f0 T& f( H6 z( M1 U - 需注意:卡博替尼对EGFR突变人群的疗效证据有限,肝毒性风险较高(≥3级ALT升高约15%)。
5 R! R; T" [* |8 Z$ t) g* W- **推荐剂量**:
3 d4 `/ a7 n$ b6 N8 u& K( F* G' F5 { - 奥西替尼:80mg/d(脑转移增量至160mg/d)。
4 o @% g [: }! W$ o/ \ - 卡博替尼:40mg/d(原剂量60mg,联用需减量)。 3 N" t; L$ }0 t. |* a2 G! v
- **适用场景**: 8 f c' @( M9 w( _: I3 ?6 j+ {4 M- g
- **高度怀疑MET扩增**(如既往耐药模式提示)且无法检测时,可盲试。 6 g% Z v* L* k* W1 _/ g
& j( ^. V2 Q1 m! Z# e
0 C# K/ C. }& J
#### **2. 奥西替尼 + 易瑞沙(吉非替尼)**$ x/ D- D5 c- y" A" Z, m0 U! c
- **作用机制**:
$ w$ h, O, |( X - 针对**EGFR C797S反式突变**(三代TKI耐药后常见,EGFR C797S突变15%?, 仅反式突变可用),奥西替尼抑制T790M,吉非替尼抑制C797S。
1 m3 |; b( S# p# i$ }! ]9 B - 需通过NGS确认突变类型(反式突变可被双药联合抑制)。
f0 ]& n1 f+ k# Y, n- **证据支持**:
Q5 D5 F# `& d" D9 x" b3 D1 n( m8 ]& j - 病例报道及临床前研究显示,反式突变患者联用ORR可达50-60%,中位PFS 6-8个月。
5 w4 {* Y5 e& R7 N - 若为**顺式突变(C797S与T790M同一条染色体)**,联合无效。
% H3 k. y, F/ @: t( I9 t# g8 |- **推荐剂量**:
: {' g$ v4 w7 m - 奥西替尼:80mg/d。
, J. k# Q6 o6 t n6 r% N- u$ V0 f* ]* S - 吉非替尼:250mg/d(标准剂量)。 # G* f/ Z, C3 v5 ?- w7 [
- **适用场景**: & [) K R x" s8 D* _2 d
- **C797S反式突变明确时首选**,盲试需谨慎(若无突变,疗效极低)。
# j6 r$ w& C f7 @4 F4 W) k! h1 B6 [* H6 K Y* p1 J1 s: ?: e
还有一种说法是直接使用吉非替尼 +贝伐珠单抗+ Q. V: s2 D% {6 p' ?& |
- y! H" J& Y1 a! w
% }8 r% V6 J0 P. a
#### **3. 奥西替尼 + 达克替尼(Dacomitinib)**
0 }* b, w# c/ G6 K: f8 l# M- **作用机制**: # |& D }/ ?+ C: T$ k( d5 z9 [
奥西替尼(第三代EGFR-TKI)选择性抑制EGFR敏感突变(如19del/L858R)及T790M耐药突变,对野生型EGFR抑制较弱;达克替尼(第二代EGFR-TKI)为泛HER抑制剂,对EGFR/HER1、HER2、HER4均有强效抑制,可能覆盖奥西替尼耐药后的旁路激活(如HER2扩增)。. Q& E1 p: [ I8 b% ~& ~4 ?! O
- **证据支持**:
+ c# N& A6 I* ^8 g: E; C - 早期试验(NCT03810807):联用未显著延长PFS,且≥3级毒性(皮疹/腹泻)发生率>40%。
. f" J$ `* X+ Y. w3 A+ k! Y - 仅适用于EGFR信号持续主导的耐药(如EGFR扩增)。
j) Q. }2 ~" Z0 w/ A- **推荐剂量**: ( x( M2 y8 D; V! u5 S" T j
- 奥西替尼:80mg/d。
2 @+ v' I1 J! Q - 达克替尼:30mg/d(原剂量45mg,联用需减量)。
: p" o) j6 {" Y5 a- **适用场景**: 2 H) ~2 w: U( W) } T1 m' v+ x
- EGFR依赖型耐药(无旁路激活),且患者耐受性强。 7 W' K3 N" B0 t, g
$ e% v [5 z& U# T3 c
' B/ K* C, v) J#### **4. 吉非替尼(易瑞沙)复敏尝试(超经济方案)**
: _) [2 R/ J |! Y- **方案**:吉非替尼 **250mg/d** + 贝伐珠单抗 **7.5mg/kg**。 ) s0 f6 P. r% Q) l6 R3 N/ J1 ^
- **依据**: 6 W f1 w( b# a3 n
- 部分奥西替尼耐药患者因EGFR通路再激活可对一代TKI复敏(个案报道)。
& x5 l9 P$ z/ I: R" w% Z - 贝伐珠单抗增强血脑屏障穿透性。
5 ~& v4 d/ U3 L( K; ]) a% r3 ]- **优势**: ) c: A! B- a1 I! S* ?
- 吉非替尼月费用仅需约1500元(仿制药更低),贝伐珠单抗国产化后经济性高。 # j8 I( s/ c6 D
- 适合经济压力大、无法承担新药患者。 0 Z: D( t8 `# N' b G5 w; X
- **注意事项**:需密切监测进展,有效率较低(约10%-20%)。慎选方案。( m% g9 x: E# x [$ `
4 A3 a( c, y0 ?/ Y) Q1 ^# U; D$ H8 Y2 l
5. 安罗替尼单药+放疗
! _9 a- C- ~# I, _1 G- ]! v1. **优先联合抗血管生成**:贝伐珠单抗或安罗替尼可广泛抑制耐药相关旁路,且费用可控。 6 T9 G4 w( \8 E- y# V0 J
2. **盲试核心逻辑**:中国患者奥西替尼耐药后常见MET扩增(约15%),但赛沃替尼费用高(月约3万元),经济有限者可暂选抗血管药物。
: y5 r" t4 f$ N* Y# h% m7 j+ z3. **必选支持治疗**: 9 p2 F6 F0 i: y- L/ {5 H0 m5 {
- 地塞米松(4mg/d)控制脑水肿,联合甘露醇短期脱水。 ( n5 \% [+ ~1 w4 w% R8 |
- 止吐药(阿瑞匹坦+昂丹司琼)改善症状。 9 ?9 n6 u9 m$ ?4 i0 }* p
" A" H4 J. _+ b) X
p. T. E, d5 N% b* o
6. 奥西替尼 + 卡博替尼(Cabozantinib)**
/ O4 x: ?" P; e- **作用机制**: + A m7 s1 J$ M0 e# g0 q
- 卡博替尼:多靶点抑制剂(MET/VEGFR2/RET/AXL),针对奥西替尼耐药后常见的**MET扩增**(约15-20%)或血管生成逃逸。 8 i% g) o9 O* q R% Z
- 奥西替尼:持续抑制EGFR敏感突变及T790M。 ( Q/ `# Y2 {2 W5 p
- **证据支持**: 9 X! d2 r6 _- m& {
- 小样本II期研究(NCT01639508):奥西替尼耐药后联用卡博替尼,MET扩增患者ORR约30%,中位PFS 4.1个月。
8 e) N2 U1 N7 e& h - 需注意:卡博替尼对EGFR突变人群的疗效证据有限,肝毒性风险较高(≥3级ALT升高约15%)。 ) y* }; l6 c" ]4 W$ u- ?
- **推荐剂量**: . H0 Q4 W' V( a3 S% h! w& b7 V" ?/ }
- 奥西替尼:80mg/d(脑转移增量至160mg/d)。 : g0 Y) o* T7 m& A4 {+ r6 e! }% P
- 卡博替尼:40mg/d(原剂量60mg,联用需减量)。 7 `1 e/ @3 S4 ]# Y7 r9 Q1 a
- **适用场景**: 1 ~! t2 k9 y5 T9 a% m
- **高度怀疑MET扩增**(如既往耐药模式提示)且无法检测时,可盲试。 1 y2 U# W, s( T+ k
1 k/ `/ s5 e. Z/ f! a: P* b
& `8 o# H1 K% e# M: m# f8 A9 B
7. #### **2. 奥西替尼 + 易瑞沙(吉非替尼)**; d7 x+ T+ t3 R s
- **作用机制**: " f+ J( [* h0 [) a* N2 o2 t
- 针对**EGFR C797S反式突变**(三代TKI耐药后常见),奥西替尼抑制T790M,吉非替尼抑制C797S。 " p. O0 C' h5 b1 M& D% q% f
- 需通过NGS确认突变类型(反式突变可被双药联合抑制)。
; P* z. W1 H4 T& c7 Q2 o$ O- **证据支持**: : L& ?& g/ f `. d1 p$ s: \
- 病例报道及临床前研究显示,反式突变患者联用ORR可达50-60%,中位PFS 6-8个月。 2 Y, s% M' `+ P' I* f$ H" R& W' I
- 若为**顺式突变(C797S与T790M同一条染色体)**,联合无效。 & C) Q! T4 ], @% Y
- **推荐剂量**:
; |- ~5 V' L g& r9 E - 奥西替尼:80mg/d。 0 Y5 @- l+ w- }$ j, t
- 吉非替尼:250mg/d(标准剂量)。 * `2 P p5 u5 T6 b
- **适用场景**: : d& i% O- O1 ]7 v' H+ i/ i. m
- **C797S反式突变明确时首选**,盲试需谨慎(若无突变,疗效极低)。 ( T& r# I( X2 o, ~2 Y
- L2 u$ w) j4 L R( I* n
" U4 | M2 m. U/ W( |$ \3 y8. 奥西替尼 + 特罗凯(厄洛替尼)**0 s5 p" F. f6 R! ^4 [! a6 @
- **作用机制**: & ^9 r" x, H9 T) d# U, @1 Q
- 与奥西替尼+吉非替尼类似,针对C797S反式突变,但厄洛替尼血脑屏障穿透力较弱。 ; h/ M+ U8 g% K; c# [6 |
- **证据支持**: . m s8 [% T1 ~
- 临床前研究显示对反式突变有效,但临床数据少于吉非替尼联用。 ! j# b8 Z0 C/ g+ t2 K. h0 w- g# p
- **推荐剂量**:
% Q4 [& }% [8 j! U- ^; u0 T3 k - 奥西替尼:80mg/d。 1 ]6 r) J$ C4 b' X0 Y
- 厄洛替尼:75-100mg/d(原剂量150mg,联用需减量)。
* Z( ^( k" r9 c% S6 l6 t* \- **适用场景**:
; D* [) \+ y7 k" ~7 L- J; F - 替代吉非替尼(如吉非替尼不可及),但疗效可能略逊。
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还请大家多多提建议。
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