易19月耐药+奥希7年耐药，望老师们交流指点。

患者女62岁，无基础病，2016年8月确诊左肺高-中分化腺癌，多发淋巴结转移，21号突变L858R，开始易瑞沙；

易瑞沙12个月后心包出现血性积液，15个月肺部发现新病灶，19个月采用速锋刀放疗肺部病灶+易瑞沙，此时MRI显示脑部小病灶，脑转，头晕。

2018年8月开始服用奥希替尼至2025年9月，身体状况、指标良好。2018年检测T790M突变，突变比例0.52%。

2025年9月底陆续出现干咳、无力、气喘。11月初住院,10天放出胸水约1.5L。胸水检测出肿瘤细胞。考虑耐药可能。

最新的11月基因检测结果：
“EGFR(12.40%)，exon21,c.2573T>G,p.L858R。”

“EGFR(12.40%)，exon21,c.2579A>T,p.K860I（与L858R 互为顺式关系）”

免疫组化结果：
PD-L1 免疫组化22C3 IHC TPS＜1%


想请教各位老师：

1.下一步是继续靶向药还是化疗？现在的方案是培美曲塞化疗+胸腔注药+奥希继续吃，先把胸水控制住。病人听到化疗心理抵触，之前也没有正式化疗过。

2.有吃回一代药的可能吗？还是轮换？或一代+三代呢？

3.TPS＜1%是不是免疫治疗不推荐？

望老师交流指点一二，不胜感激！

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最新的基因结果（基因图1）

                               
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最新的免疫结果

                               
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@老马 @keenman @阳光～ @申医生 @地狱先生 老师们打扰了，希望可以交流一二，不胜感激。

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基因图2

                               
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基因图3。

其他基因未检出变异。

                               
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火爆鸳鸯C28 发表于 2025-11-12 13:01
胸水中检测出肿瘤细胞，并且基因检测发现了新的复合突变（L858R+K860I），这从分子层面确认了奥希替尼已经耐药。继续单独使用效果会很差。当前医生提出的“培美曲塞化疗 + 胸腔注药 + 奥希替尼继续吃”是一个非常合理、且符合国内外临床治疗指南的优选方案。
如果经济和身体条件允许，强烈建议用这次的胸水细胞沉淀或尝试获取新的肿瘤组织，进行一次更全面的“大panel”二代基因测序。这有可能发现如MET扩增等可用药的靶点，届时就可以采用“奥希替尼 + 赛沃替尼”等联合靶向方案，从而避免或推迟化疗。
在当前阶段，完全不需要考虑免疫单药治疗。

感谢您回复。MET也测了，未检出，可见上图。

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基因图4。

                               
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7年好难得，除开血检的漏检性的话，你们没有化疗过，目前最好的还是化疗

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