《谈癌症的治疗问题与新思路》转自天涯论坛探锁的心

家人肺腺癌晚期。天崩地裂。幸好找到了别人转载憨叔的帖子。进而找到了论坛。大喜。刻苦学习靶向药物知识中。昏天黑地月余，几乎读遍坛内大部分的帖子，做了十万字左右的笔记，自认算是有了中等程度的了解了。打算整理出坛内的所有病例。进而做个总结。不求其他，只求不犯他人所犯过的错误。有些错误真是太低级了。刚在挑灯夜战整理坛内病例的同时：看到坛内业余629兄弟的帖子，提到了天涯上一位叫做探锁的心的人提出的理论。从而想起好像平安姐姐还是谁提过此人，于是前去一观。只看了他的原帖第一页，但是觉得有些意思。至少让我很受启发。觉得不是言之无物。从而将其转载过来，供大家一观。帖子很长，我边看边贴。速度会很慢。大家见谅。

认识我的朋友和病人们都知道我早在年初当古巴公布查韦斯术后合并肺部感染的时候就预测了他在今后2－3个月的衰竭和死亡。这件事使得我早就想在一个大众平台提出对癌症以及治疗的最新理解这一想法更加强烈。所以今天开始发帖讲课。知道我研究内容的朋友们请你们替我保守身份，否则我将无法应付铺天盖地而来的病人即家属。
　　首先就查韦斯的病回顾一下这个病例的事实，再提几个问题，然后说说判断。查韦斯患的是癌症。这个是事实。初次之外，具体是什么癌没有官方报道，但从三次手术这一事实来看，不会是肝癌和胰腺癌这一类极恶性肿瘤，有可能是结肠癌（有报道说是前列腺癌，也有可能，但这对我们的讨论内容并不重要）。查韦斯从11年6月发现癌症到去年共接受了起码3次手术治疗。第一次是11年6月；第二次是12年2月；第三次是12年11月。从癌症临床治疗的共识来看，如果可以做手术，就说明病灶是“单一”或者局部。特别是去年年底的手术前，查韦斯刚刚参加完大选。从手术前的视频可见查韦斯并没有由于肿瘤的复发到卧床不起的地步，也就是说肿瘤本身并没有给他造成严重功能性障碍（梗阻，内出血等）。这就进一步暗示他最后这一次的手术是基于“减负”的考虑，而不完全是“姑息”。然后就是最后一次手术后的 “并发感染”导致肺部炎症。我打引号是因为我不认为感染是事实，但肺部炎症一定是事实。顺便强调一下：肺部炎症不是因为肺部手术，手术还是在盆腔。从公布术后肺部炎症到死亡近三个月，其中有几天貌似查韦斯状况有好转（甚至有照片在媒体上公布）。这些基本上是事实。是世人皆知的事实。其他病情的细节你不知道，我也不知道。
　　提几个问题：查韦斯是什么人？卡斯特罗的客人，VIP中的VIP。你见过几个老百姓术后肺部感染的？更不要说是VIP了。感染是什么？细菌对吧。对付细菌在今天的医院里和手术室简直就是小菜一碟。这个有人质疑吗？再说对这样一个VIP，如果医生真的马虎到细菌感染，敢问他们有几颗脑袋？再退一步，即便是真的术后感染了，那知道了感染还不控制可能吗？有三个月啊，抗生素都干什么去了？中间不是好转了吗？既然控制了，怎么又感染死了呢？可能吗？所以,不用说在查韦斯这样的VIP身上不可能，就连普通老百姓都不会答应医院这样对待他们的病人对吧。难道是古巴医院撒谎？也不可能。撒个什么谎也比说死于肺部感染这样的低级错误好看多了。他们完全可以说肿瘤晚期不治（如果这个是真相）。历史上多少政要死于癌症晚期，不丢人啊。那么他们为什么不说死于癌症呢？因为查韦斯没有死于癌症。既然能做手术，说明肿瘤是局部的，可以切除的，而且也切除了。到查韦斯死，他们也不能说他的肿瘤负担太大了，不行了。那么查韦斯死于什么？首先不要说什么死于美国人的暗算，那是网路上的YY，不经推敲。而且古巴和委内瑞拉也正愁找不到替罪羊呢，但凡有点证据也会闹到满城风雨的。
　　有高手的话就说说见解。没有的话，就听我慢慢道来吧。。。。。

查韦斯死于炎症，就像很多很多癌症晚期病人一样死于炎症。这个炎症不是一般人理解的那种感染性炎症，而是非感染性炎症，也叫系统炎症。从本质上讲，这个炎症是免疫的一个分支（先天性免疫）的亢奋，造成了免疫的紊乱。由此而导致机体多器官衰竭，凝血紊乱以至于死亡。那么这个炎症是从哪里来的呢？最先来自于肿瘤诱发，但诱发之后可能不再依附于肿瘤，而是自身越滚越大，加上手术本身就是对炎症的巨大推动（创伤和细胞死亡都是），以至于不可收拾。所以说，查韦斯还是死于癌症。但绝不是肿瘤负担本身（因为手术已经把最大的负担去掉了）。
人们都认为癌症病人是死于不堪肿瘤负担，其实不是。造成这个错觉的原因是因为大多数情况下，病人临终前肿瘤往往发展迅速，给人一种肿瘤导致病人迅速死亡的印象。但也有很多情况下，特别是病人死于转移灶，肿瘤负担既不大，也不直接干扰器官功能（比如说肠道梗阻，呼吸，肝代谢等）。甚至有些病例是只能看到肿瘤标记物，找不到肿瘤位置，而病人体重和体质直线下降死亡。以今天的外科技术，姑息手术可以防止肿瘤负担直接治死，但这些手术本身虽然解除了肿瘤的“压迫”，但病人术后基本上恢复不了，还是会死于衰竭。任何一个有经验的医生都知道在肿瘤“晚期”的时候最好不要做任何巨大的针对肿瘤的减负治疗，病人只会死的更快。
癌症为什么会导致系统炎症和与之而来的死亡？最迷惑不解的是癌症为什么在晚期才会出现炎症。而早期往往不出现？癌症“晚期”是什么意思？由肿瘤负担界定？当然不是。原因是很多病人的早期发现时的原发灶往往是肿瘤负担最大的时候，但并不会很快危及生命。既然不是肿瘤负担本身造成的，那么是什么呢？在进一步，是晚期导致了炎症，还是炎症导标志了晚期？这些，包括更多的对癌症的全面理解就是我希望在这个帖子里讲述的内容。很多观点是完全颠覆性的（即与当前主流认识格格不入的），但却是基于事实而且能够解释临床疑惑的。

癌症为什么难治？据说是因为扩散了。我初入行的时候开会讨论病例，我看到的远比想象的要“轻”。比如说一个病人有肝或者肺转移，我以为有多严重，其实Ct 片子上看到的就是模模糊糊的一两个不大的阴影。就因为这个死人？所以问同龄的年轻医生：为什么不切了？答：切不干净。再问：那我有钱，一次不行两次，两次不行三次。总之出来一个切掉一个就是了。为什么不行？年轻医生语塞。。。。。于是再去问老医生。老医生上下仔细看了我一眼，显然是受了打动：这个问题还真的没法回答。我的老师告诉我出了扩散就不要想手术的可能了。至于到底为什么没说，我猜是因为做了手术死得更快。我也只是这样告诉我的学生。我再问：为什么死得更快？不是把病灶拿掉了吗？老医生语塞。。。。。即便是到了今天，我还是喜欢拿这个问题考问年轻医生，也不指望他们能答上来。我到是期望着哪一天会有个年轻学生也会这样来问我，但我等了很多年了，至今没有。当然如果有，我今天是能够回答的。可惜没有。。。。。
一个像癌症这样的大病，一个人类每年花费几十上百亿金钱研究的大病，连为什么致命，怎么死的都不清楚，是不是有很大问题？我觉得是走错了路，看错了方向。在错误的道路上越花钱就越不着调，以至于成了皇帝的新衣，无人敢于指出我们在癌症研究上的固执与偏见。比如说目前绝大多数的努力都是花在研究和寻找怎么去杀死肿瘤细胞上了。这是基于一个直线思维：只要杀死肿瘤细胞，癌症就控制和治好了。杀死的肿瘤细胞越多，对癌症的控制就越好。真的如此吗？你们去问问临床医生：晚期癌症病人可以承受任何大量杀死他们体内的癌细胞的治疗吗（手术，放化疗及其他减负治疗）？如果哪个医生回答说可以，那么他要么是无知，要么是黑心。因为多年的临床观察早就表明癌症晚期病人几乎不会对肿瘤减负治疗有积极意义上的应答。相反，他们只会死得更快。就拿查韦斯来说，他的肿瘤减掉了（否则不会进行无意义手术），但命还是没了。但有人会争辩说如果查韦斯不做减负手术，他会活下去吗？我的估计是他有可能不会这么快死，但也不会长期活下去。你看，这就代表了癌症的难题：不治是死，治了也是死，甚至是更快的死。那为什么我们还要拼命地寻找杀死肿瘤细胞的各种手段呢？难道说我们可以找到一个只杀死肿瘤不杀死病人的办法？

这个办法有，但好像不会是目前大家热衷的各种化学和物理手段。也不是各种更加fancy的靶向药物和抗体。这个办法我后面会重点讲到，但现在还是先搞清楚癌症传统治疗的原理吧。首先是手术。手术可以治愈的道理是大多数人直观可以接受的：切干净了。真的如此吗？讲个病例吧。世界最权威的《新英格兰医学杂志》曾刊登过一篇文章，讲的是一系列“痊愈”的肿瘤病人后来由于其他原因（车祸）死后贡献器官导致受体体内出现癌症最终死亡的观察。其中一个妇女，19年前诊断出黑色素癌早期，手术治疗后19年无复发转移。后由于车祸死亡后肾脏移植到一个受体，导致黑色素癌在移植的肾脏复发，导致新的宿主死亡。从这个病例，我们可以这样问：癌症在原来那个女人身体内治愈了吗？应该说治愈了，因为19年都没有问题。但肯定是没有真正治愈，因为到了新的受体就复发了。这个事实说明癌症细胞早就转移了（黑色素肿瘤的原发灶是在皮肤），但转移本身并不致命，但却可以在探测不到的状态下存活多年。类似的病例全球有过多次报道，以至于现在的器官移植指南禁止使用任何来自肿瘤病人的器官。既然癌细胞早早在手术前就会转移，那么为什么手术拿掉了原发灶之后，有些病人就“治愈”了呢？他们身体内转移的癌细胞在哪里？为什么不会致命？
这里的奥秘就在于一个关键的概念：扩散灶。在很多人脑子里，扩散的肿瘤与扩散灶是等义的。错！肿瘤扩散多半是以单个或者几个肿瘤细胞为单位发生的。而大多数扩散到身体其他部位的肿瘤细胞也应该是以单个或者几个细胞长期存活的。这些细胞有分裂的能力，能够依靠末端血管扩散出来的氧气和养分从一个变成两个，甚至多个。但不一定有促成血管生成的能力。当细胞数多到处于细胞团内部的细胞得不到充分养分和氧气的时候，内部的细胞就会死掉，整个细胞团就会垮塌回到几个细胞的状态，再次开始一个繁殖，生长，缺氧（养），死亡，垮塌的循环。这个状态的肿瘤细胞虽然有可能无限期地活下去，但对宿主应该没有危害，除非它们形成自身的血管系统，长成一个病灶。病人死就死在扩散病灶上。这就是为什么临床上只要看到远端出现病灶就基本上放弃了治愈的希望。可是有人知道为什么原发病灶往往负担大于扩散灶，却往往不会致死，而扩散灶有可能负担不大就能致死的原因吗？先留下这个问题请高手回答。

在一团肿瘤细胞的诱导下生成新的，专为肿瘤供血的血管应该是个很大的挑战。关于这方面的研究有很多，最有名气的当属美国Folkman实验室。但我这么说还是因为我看到了那些多年都没有形成病灶的扩散肿瘤的存在。如果血管是那么容易就形成的，岂不是早早就在扩散扎根的那一刻就完成了吗？当然也会有早早就形成血供的扩散。从动力学角度看，基本上会是一个S型曲线：所有有能力诱导血管生成的扩散肿瘤细胞都在相应的时刻做到了这件事。所有没有强大或者独立能力形成血供的扩散肿瘤细胞会在宿主体内的突发事件，或者突变条件成熟之后开始做这件事。还有一些扩散的肿瘤细胞几乎没有机会做这件事。从时间发生频率上看，就是一个开始很频繁，但随着时间的推移越来越不容易发生的过程。具体到临床上，我们可以理解为从原发肿瘤被手术拿掉的那一刻，新的肿瘤扩散不再发生，剩下的就是已经扩散出去的肿瘤，要看这些细胞什么时候形成病灶。从时间角度讲，最容易形成病灶的扩散最早形成病灶。最不容易形成病灶的肿瘤细胞也许到最终都不会形成病灶。如果扩散灶的出现仅仅是由这个物理规律决定的，那天下的所有癌症病人都会在手术后的很短时间内出现多发的转移灶。可事实却不是这样的：大多数病人的扩散灶出现是在术后几个月到一两年内发生的，而且往往不是多发。这又是为什么？
在众多的解释当中，最有证据因而最具说服力的应该是免疫监控的解释。具体来说，就是在病人体内生长的原发肿瘤在某个时间会引发机体免疫系统的识别与攻击。为什么会有免疫识别？因为肿瘤细胞与正常细胞还是有很多的不同，起码要制造相当多的所谓胚胎抗原（就是在机体发育最早期才需要生产的蛋白质，后来成型后不再生产，在肿瘤细胞中再次生成）。对免疫系统来说，这些蛋白就是潜在的“抗原”，会诱发免疫识别和攻击。除此之外，还会有一些突变的蛋白质分子，也是抗原的潜在原因。总之，不必担心免疫系统看不到肿瘤。但是看到了又会如何呢？在很多情况下，我们每个人一生中都会在体内生成肿瘤，但又在不知不觉当中被免疫干掉了。我这么说是因为早年对很多死于车祸的成年人做尸检时就发现相当高（>30%）的人体内可以找到肿瘤。但这些人如果不是死于车祸，可能一辈子都不知道有些肿瘤在他们体内曾经生长过，但有悄悄地消失了。消失的最大可能就是被免疫系统当成了外源入侵给干掉了。对于一个肿瘤来说，表达的抗原越多，免疫识别就会越厉害，被彻底消灭的机会就会越大。我们就把这种在免疫眼里很“外源”的肿瘤称之为“强免疫性肿瘤”。相比之下，如果一个肿瘤在免疫系统眼里不那么“外源”，免疫对其识别和攻击就会弱一些，我们就说这一类肿瘤是“弱免疫原性”。如果一个肿瘤根本在免疫系统眼里是自身，没有可见抗原，则我们就说这个肿瘤是“非免疫原性”。从以上讲到的车祸解刨发现来看，大多数人类的肿瘤应当是“强免疫原性”的。表现在临床上其实就是“良性”的，不会致死。但少数情况下，有些肿瘤的免疫原性弱，结果就逃避了免疫的绞杀，形成了“病灶”，开始制造麻烦。但即使是这些肿瘤，变成了癌也还是可以被免疫识别和攻击的，只不过免疫的攻击太晚，太弱，不足以消灭原发肿瘤。但不代表没有攻击，只是不仔细看，表现不出来罢了。对攻击这个肿瘤的免疫来说，这个肿瘤越大，它产生（释放）的抗原总量就越多，对免疫的刺激也就越大，而免疫对这个肿瘤的攻击也就越大。只不过这个攻击的力度永远也无法超越肿瘤的生长速度。于是即便是在有免疫识别和攻击的情况下，这个肿瘤也会继续发展下去，只不过会比没有免疫攻击要慢一些。但就是这个不太有效的免疫攻击防止了扩散灶的发展。对这个免疫应答来说，原发灶太大了，但扩散灶很小，很容易就杀死了。不过，要记住一点：免疫能够攻击和消灭的只能是形成了血供的扩散灶，而不是单独存在的非供血肿瘤细胞。也就是说，只要不形成病灶，免疫也是看不见那些扩散到外周依靠扩散营养生存的肿瘤细胞的。

今天看电视上的专家讲癌症的各种诊断和治疗。简直难以相信这种利益驱使的媒体和医院合谋欺骗患者的把戏。具体人物不提，只是点评一下专家拿到现场炫耀的病例吧。
某大妈自摸到乳房肿块，开始以为是增生，后来感到肿块还在长大，就去医院检查；结论是乳腺癌早期。手术切除后在病房停室友“推荐”找到专家，吃中药9年至今健康，对专家极为感谢。专家乘机猛推“依存性”，什么坚持就是胜利之类的都上来了。
首先，这个病人术后是否复发完全取决于她本身的抗肿瘤免疫的存活期与扩散出去的肿瘤是否在早期出现血供被免疫歼灭。吃中药可以阻断扩散灶出现？可能吗？
再说如果这个病人怎么样都是个痊愈，那么她9年来吃中药的费用与辛苦对得起谁？你说病人有恐惧心理不敢不从，还有情可原。要说那个专家心理不明白那就是昧良心了！
中国目前就是这种状态：医生吓唬病人拼命花钱尝试各种几乎没有意义的治疗。以后有时间单独讲病例是我会再狠狠批这些庸医。
这个免疫监控的学说可以解释为什么手术能治愈某些癌症病人，但不能治愈所有的癌症病人。首先我们知道如下的事实：1）原发灶从有了自身的血供就会开始扩散；2）癌症的根本难题不在于原发灶，而在于扩散灶。仔细想想：既然原发灶早就扩散了，而手术只能切除原发灶，那我们就不应该奇怪手术为什么不能彻底解决癌症的扩散难题。相反倒是奇怪为什么有些病人可以通过手术治愈？医学界从来不予解释（因为解释不了）。医生们的态度总是让人觉得如果今天不做手术，明天有可能就扩散了。。。。。是不是医生自己也这么觉得我不知道，反正我总是对病人解释整个肿瘤的扩散机制，同时告诉他们：癌症的扩散是已经发生的事，现在我们只能想办法不让这个扩散变成病灶。我对手术治愈癌症的解释是基于免疫监控的道理。记得上面讲过的肿瘤与抗肿瘤免疫的共生吗？答案就在这个共生的免疫上。

手术切除原发肿瘤是做了两件事。一件是好事：最大的扩散源去掉了。但另一件就不好了：维持抗肿瘤免疫的最大抗原来源也去掉了。那些原发灶切除之前就扩散出去的癌细胞是会按照某个规律在一定的时间内形成或者不形成新的病灶的。这个一定的时间内就是变数了。对于一个强大而有效的免疫应答来说，这个“一定时间”会很长。在这个时间内出现新的病灶后会招致免疫的有效识别和消灭。扩散的肿瘤细胞有些有独立诱发血供的能力。凡是有这个能力的细胞也会在第一时间形成血供，生成病灶。但恰恰由于这些细胞形成病灶早，是以它们被免疫消灭的机会也高。而每一次消灭一个新的病灶都会给免疫一个刺激，使得免疫能够再持续一段时间。对于一个“幸运”的病人来说，所有能形成血供的扩散细胞都在抗肿瘤免疫消失前形成了血供，因而被免疫识别和歼灭。剩下的扩散细胞基本上没有独立诱发血供的能力，因而静静地潜伏在体内一辈子也没有机会形成病灶，除非是借着机体的某个局部“事件”发酵（但那是小概率事件，可以用来解释5－10年后转移灶出现的情况）。相比对于一个“不幸”的（大多数）病人来说，术后免疫本来就不强，而且随着时间的推移，抗原越来越少，刺激频率越来越慢。。。。抗肿瘤的免疫就会衰竭，甚至消失。到了那个时候，如果一个肿瘤细胞形成了血供，一个病灶就会在没有了免疫监控的条件下生成。这就是为什么扩散总是在术后一段时间后才会集中出现：它们是等抗肿瘤的免疫衰竭！对于手术医生来说，他们只是知道某些形态的肿瘤往往可以手术治愈。比如常说的“早期”肿瘤。其实早期晚期并本质上不是一个时间概念，而是一个肿瘤与免疫的共存关系概念。早期的真正意思是说免疫还可以很好地控制原发灶慢长，控制扩散灶不出现。反映在临床上就是我们看到的原发肿瘤不大，被免疫包围着（包膜完整），没有浸润到周围组织。很多人误以为这是因为肿瘤还刚开始长，其实也可能这个肿瘤已经形成数年了，只不过是对抗它的免疫很强，让它长不起来罢了。甚至有一些做体检查出来的小肿瘤，本来是可以靠免疫攻击自愈的，做不做手术就不会有什么差别（都会治愈）。反过来说，一个临床上不能手术的肿瘤往往生长不受限（发散，浸润），没有清楚的边界和包膜。这样的肿瘤也许并没有生长多久，但免疫原性很弱，跟它共生的抗肿瘤免疫也弱，不能够保证术后能够长期存活并消灭扩散出去的新病灶。有时候甚至原发灶还在的时候扩散灶就出来了（胰腺癌），说明几乎没有抗肿瘤免疫的共存。这种情况下手术自然失去了意义。所以临床上实用的TNM分期虽然是基于经验，但却与免疫的背后支持一致。

同样是这个肿瘤与抗肿瘤免疫的共生可以解释为什么放化疗的疗效在不同病人身上会有如此差别。到目前为止，我们大家对放化疗的理解是很简单的：照射死或者毒死癌细胞以取得疗效对吧？你们这么理解的证据是什么呢？一个是体外试验中可以看到化疗药直接毒死癌细胞。用的药量越高，癌细胞死得就越快。另一个是动物实验中可以看到给荷瘤的小鼠打化疗药，小鼠的肿瘤生长就可能受抑制（长得慢），或者萎缩。总体来说也是药量越大，疗效越好。所以科学家告诉医生就按这个理解来治病人。放疗的实验思路也是一样的，我就不重复了。那么到了病人身上是不是完全按照这个规律呢？似乎不是。读这个帖子的人当中我相信不乏亲人或者患上癌症，或者已经因癌症离去。他们可以鉴定我说的对不对。我总结几个临床现象：1）放化疗对大多数病人来说是经常无效的；2）放化疗在晚期病人身上实施的时候往往造成加速死亡；3）放化疗的“毒副作用”与疗效没有正相关的关系，医生也不会因为某个病人可以承受住化疗的药量就去增加药量到承受不住为止；4）放化疗一旦使用一次不见效或者复发就不会再次有效。医生可能会换一个化疗药方案，但见效的机会比第一次还要小。医生说是癌细胞产生了抗药性；5）放化疗对某些癌症似乎更有效，甚至治愈（比如说放疗对鼻咽癌，化疗对某些儿童白血病）。这些现象背后的解释是什么？

比如说如果真的像体外试验那样使用的化疗药量越大，杀死的肿瘤细胞就越多，疗效就越好。我们为什么不按照承受力来做化疗呢？就是说哪个病人副作用越小，给他就该用更高的药量（好让体内药物浓度更高，杀死的肿瘤更多啊）。当然这样明显的推理在我之前很久就会有人想到了，也做了。现在不用这个定量的方法可见是行不通。大剂量化疗从来都是某些不甘心的医生们的梦想，但他们还是一次又一次地败在了无情的事实面前。这个事实就是疗效（生存期和生存质量）不会因为提高药量得到改善（往往相反）。再比如，既然癌细胞对很多药物的敏感度不同，我们何不把病人的癌细胞放在体外用几十种不同的化疗药来筛选一下呢？哪个药杀得最狠我们就该用哪个药对吧？不用我来卖弄聪明，很多科学家早就试过了。但结果呢？既然你们没有看到每个医院都是推销这个项目的，说明一定不管用。我这么总结一下：凡是肿瘤细胞抗拒的化疗药，用了效果基本上可以预测不会好（也见过个别例外）。但杀伤最好的那个药往往也是不怎样。倒是有一定杀伤，但不一定最好的药有可能有效。但这种不是最好但也不错的药太多了（起码十几种不止），你选哪一个呢？所以做了筛选也是白费劲。再说说放化疗在晚期病人身上慎用的原则。这是拿人命换来的医训，到了今天医生主任直接就告诉下面的年轻医生不要再尝试了。但这个现象已经从另一面说明疗效跟多杀肿瘤不是直线关系。最后就是这个最著名的抗药性解释。我一直在寻找那个最直接的试验证据：直接对比化疗前后肿瘤细胞在体外的药物敏感度。如果真的有这个耐药性存在，那么我们就看到凡是体内二次化疗应答不好的，都会显示化疗后取的肿瘤细胞有明显的耐药性，不应该有例外。因为例外就无法把耐药性说成是根本原因了。这个试验结果到今天我还没有看到。看到的仅仅是在样品当中有相关性（就是说好像有那个倾向）的报道，没有绝对关系（即有A必有B，没A比没有B）的报道。当然哪位如果看到了务必给个信息。