恭喜开版—2020年首问

最近被免疫治疗的问题困扰着，那个未知的下一步该如何走也并未明晰，这里请版主和免疫治疗的资深人士给些建议，谢谢～

0 h% s1 S- a8 H: x) ^7 V大致经历综述如下，相见附图：
# x* D7 Z  k5 f6 }( L  Y4 d% M1 r2019年9月份确诊肺腺癌晚期伴随胸膜和淋巴转移，基因检测有EGFR 21 L858R突变（还有其它6个突变，如TP53），PD-L1表达阳性，TPS>50%；
1 k: {$ h3 x$ S7 h* h' }' e) h. X2019年10月开始一线泰瑞沙治疗，接下来体感一直不好，肿瘤标志物忽高忽低，胸水暴涨，只能引流；
* x  Z" W1 G/ q* z% y6 ~$ U2 _2019年11月和12月，联用贝伐两次，胸水控制貌似有些效果，期间体感不好，呼吸费力，胸部疼痛加剧，血压升高明显，服用降压药控制；
% w. B. J* a" L2019年12月，做了二次基因检测，多了T790M突变，丰度很低；用9月份的组织白片做了免疫组化分析，结果met（100%+++）、her2（2+）、vegfr（100%+++）；开始联用INC280，体感好转；
; ^. B; ~6 k# ?& ?2019年12月，急性脑梗，住院治疗后已出院，是否和联用贝伐相关，还未知；
2020年1月，咨询了胸科医院的专家，说是情况比较复杂，可以考虑身体（脑梗）恢复后，用泰瑞沙联合免疫治疗（k药）；
* U* c7 j7 x0 M( _  L2 A  T; }
0 @4 a- b: W8 A- C问题和疑惑如下：
1. 各种渠道信息都说EGFR阳性的不推荐免疫治疗，原因是什么？是因为超进展的风险大还是因为有靶向药可以治疗？
2. 我们这种复杂情况如果要考虑免疫治疗，是要等靶向药完全耐药（泰瑞沙+280）？还是身体调整好时主动出击上免疫？
3 N4 I/ N5 q2 o- r3. 上免疫，什么方案比较合适，单k要？k联合泰瑞沙？k联合I （参考snoopy）？
$ u  V& M+ C% q9 U* S4. 免疫治疗是否对脑梗的再次发生有风险？抑制血管生成的药现在都不敢用了，例如贝伐、184等；
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0 M0 a) s# T& u8 V! R( w5 S期待和版主以及其他病友的沟通交流，谢谢～
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看了下，感觉你家重要突变比较多，也是单药9291效果不理想的原因，不过我也是新的患者，对联药也说不好，个人觉得应该联合下乐伐替尼，和对付TP53突变的1775，希望高手能给予你更好的建议

因为有EGFR21突变，而且PDL1表达阳性，而且一代靶向药效果不佳，出现T790M，又有cmet扩增，所以，目前的9291联合280的方案如果有效的话，先维持一段时间再说，针对你的四个问题，我尝试回答如下：
1. 各种渠道信息都说EGFR阳性的不推荐免疫治疗，原因是什么？是因为超进展的风险大还是因为有靶向药可以治疗？
1 d9 v/ e- Y# D- U回复：EGFR阳性并不是完全不可以进行免疫治疗，即使存在超进展，概率也不是很大。如果有有效的靶向方案的话，肯定是优先考虑靶向方案，之后在没有更有效的靶向药，身体不耐受持续化疗的时候，采用化疗联合免疫的方案还是一个不错的选择，免疫治疗要在身体免疫系统比较健全的时候进行。
2. 我们这种复杂情况如果要考虑免疫治疗，是要等靶向药完全耐药（泰瑞沙+280）？还是身体调整好时主动出击上免疫？
8 Z# \6 b/ L) l& S3 n/ j. F4 \回复：在第一条里已经回复了，身体状况不错，免疫系统健全的时候采用化疗联合免疫治疗
: _& {3 O' X( A# V& v6 c" P3. 上免疫，什么方案比较合适，单k要？k联合泰瑞沙？k联合I （参考snoopy）？
: h7 J/ @. m% d8 s回复：培美化疗联合K药，或者白紫联合K药，没有脑转移的情况下，不建议再联合泰瑞沙；
4. 免疫治疗是否对脑梗的再次发生有风险？抑制血管生成的药现在都不敢用了，例如贝伐、184等；
回复：免疫治疗与脑梗没有什么相关性，贝伐和184要慎用

1 T1 |& Z" i% z# y; H; v0 e$ Y
0 o: g" u0 e8 j4 P; {3 P0 T1. 患者TPS>50%
像pten缺失，EGFR突变某些机制可能会导致PDL1表达上调，然而这种组成性的高表达反而会抑制肿瘤T细胞应答。
; d) O/ ^$ l+ C0 q  D2 e1 a( ~2.免疫组化后建议再做个基因检测
, k* j2 i/ q7 X, o5 kHER2把cGAS-STING通路激发的免疫活性掐断了,所以免疫治疗效果可能不太理想，但HER2抑制剂的作用可能为联合免疫使用的可行性提供了理论依据。
3. 如果对PD1+ CTLA-4感兴趣，可以参考下Checkmate227临床实验背景。
4.可以监测下血凝和D二聚体指标

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Emj 发表于 2020-01-03 07:30
0 \+ J/ s/ {. z. m1. 患者TPS>50%
9 C* i5 i1 }( C( ~2 j像pten缺失，EGFR突变某些机制可能会导致PDL1表达上调，然而这种组成性的高表达反而会抑制肿瘤T细胞应答。
2.免疫组化后建议再做个基因检测
+ \, c3 t: O& _& ?HER2把cGAS-STING通路激发的免疫活性掐断了,所以免疫治疗效果可能不太理想，但HER2抑制剂的作用可能为联合免疫使用的可行性提供了理论依据。
3. 如果对PD1+ CTLA-4感兴趣，可以参加下Checkmate227临床实验背景。
7 ?/ Z5 x& d" p: X- b2 g+ a' Z4.可以监测下血凝和D二聚体指标

参考下227实验，打错字。

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keenman 发表于 2020-01-02 11:48
7 i; |4 `  a; A1 F因为有EGFR21突变，而且PDL1表达阳性，而且一代靶向药效果不佳，出现T790M，又有cmet扩增，所以，目前的9291联合280的方案如果有效的话，先维持一段时间再说，针对你的四个问题，我尝试回答如下：
6 V. o; D6 ?# l' n; H1. 各种渠道信息都说EGFR阳性的不推荐免疫治疗，原因是什么？是因为超进展的风险大还是因为有靶向药可以治疗？
3 \1 D/ q1 P; U; N回复：EGFR阳性并不是完全不可以进行免疫治疗，即使存在超进展，概率也不是很大。如果有有效的靶向方案的话，肯定是优先考虑靶向方案，之后在没有更有效的靶向药，身体不耐受持续化疗的时候，采用化疗联合免疫的方案还是一个不错的选择，免疫治疗要在身体免疫系统比较健全的时候进行。
2. 我们这种复杂情况如果要考虑免疫治疗，是要等靶向药完全耐药（泰瑞沙+280）？还是身体调整好时主动出击上免疫？
( _" p  n8 c: G# J9 ~回复：在第一条里已经回复了，身体状况不错，免疫系统健全的时候采用化疗联合免疫治疗
3. 上免疫，什么方案比较合适，单k要？k联合泰瑞沙？k联合I （参考snoopy）？
7 k5 H- F( i( Z: W回复：培美化疗联合K药，或者白紫联合K药，没有脑转移的情况下，不建议再联合泰瑞沙；
( _+ x$ w% E0 Z9 r- ^2 W) M4 G, d4. 免疫治疗是否对脑梗的再次发生有风险？抑制血管生成的药现在都不敢用了，例如贝伐、184等；
回复：免疫治疗与脑梗没有什么相关性，贝伐和184要慎用

0 j+ e* E3 D9 B5 S+ H8 z多谢鹰版，我们是一线直接用的三代，没用过一代

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Emj 发表于 2020-01-03 07:30
! O. d! ?$ a$ C本帖最后由 Emj 于 2020-1-3 09:01 编辑

1. 患者TPS>50%
0 I9 D  @% x+ y7 S. s7 x' L像pten缺失，EGFR突变某些机制可能会导致PDL1表达上调，然而这种组成性的高表达反而会抑制肿瘤T细胞应答。
2.免疫组化后建议再做个基因检测
HER2把cGAS-STING通路激发的免疫活性掐断了,所以免疫治疗效果可能不太理想，但HER2抑制剂的作用可能为联合免疫使用的可行性提供了理论依据。
3. 如果对PD1+ CTLA-4感兴趣，可以参考下Checkmate227临床实验背景。
$ a: N" A+ M+ {; w. J/ y4.可以监测下血凝和D二聚体指标

: G' \2 X* @3 h( ^# ?* k( h" }. Q! B谢版主，我们做了二次免疫组化和二次基因检测，你的回答还得消化一下，看不大懂

                               
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dfq1996 发表于 2020-01-02 11:21
看了下，感觉你家重要突变比较多，也是单药9291效果不理想的原因，不过我也是新的患者，对联药也说不好，个人觉得应该联合下乐伐替尼，和对付TP53突变的1775，希望高手能给予你更好的建议

% j1 t' q; Q+ i5 m& h1775是什么，没怎么听说过

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把详细的基因突变贴出来更好些，便于大家给你建议，1775是一种非正版，据说是针对TP3导致耐药的，但是也有的说效果不理想，价格也不便宜

dfq1996 发表于 2020-01-05 20:55
& l3 Y( |* t5 f& M把详细的基因突变贴出来更好些，便于大家给你建议，1775是一种非正版，据说是针对TP3导致耐药的，但是也有的说效果不理想，价格也不便宜

( x* {( g# p0 P' [' Y" ~谢谢～
1 i0 }, x, c3 t1 n1 n/ K为了方便查阅，在我贴的就诊经历里面汇总了第一次和第二次基因检测的突变结果，以及后续免疫组化检查的结果。

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