NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
+ O( s- k3 A- m' {' M( ^$ i常规监测的原则（IMMUNO-1）

5 X4 z* _! C) ]英文版

# b: z7 F3 t# d8 j9 c! v+ W中文版

( O' M5 \) |& T  W; l脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
4 W7 m, p/ C5 t, a3 j  E6 |6 r9 db.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版
8 J" J9 b! N" C
/ V1 ]4 O, w, N; f3 z7 P中文版
9 T2 {1 P3 z- z9 F
# c) u: {( E8 q& I9 U脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
* I/ h# {. [, S, A4 ^c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
3 M- H4 l3 I" {1 i+ K0 N

疲乏（ICI-FTG）

5 D7 V; q. S3 H2 i9 I
英文版
* h0 |* n- L4 Y6 G
中文版

脚注：
" {2 m3 u) N. L& T0 ea.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
+ V, Q* v5 ~5 Z9 Q# k. t+ P4 @e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）
" T! o: u4 _2 }

5 c! G  U0 E% N3 Y  P6 @ICI-DERM-1
3 `/ V: s! ?7 y: ]8 a斑丘疹
英文版
3 ?( p, h/ p: A; z
中文版
, T5 p. }5 E# k2 ~8 k6 s! T
; K% R5 t- W, r/ ]4 w6 g脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
& e( S8 C7 Q2 t% v" X& A: ~b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
. |  A: L8 u; K2 [. Y, m9 Dd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
. s5 {% \4 B( |1 r# ~4 Se.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
: E, c/ x0 h* y6 Q0 ]3 J' ?9 V# i+ b
ICI-DERM-2
瘙痒
" \+ T$ _  R$ A: N- S& c9 e英文版

3 I$ x- E+ K0 X中文版

脚注：
3 \* s/ K9 V5 b" ve.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
: ?  r+ f$ ]  v& S" x% k0 ef.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
. p" j, z- y3 kh.其特征表现为强烈的瘙痒感。
4 j% r5 {6 w( D3 @i.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
  q& z5 d2 L1 y6 c9 qm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

ICI-DERM-3
起疱
' N' n; X  Z5 u; J! `英文版

中文版

$ `1 \: z% k1 A3 M8 ]脚注：
/ e: F5 r: L$ Q7 {' W6 ue.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
3 Z9 C9 a3 G: m% Jj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
: q1 G# z2 o. z! g8 ur.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
. D0 N1 _2 p0 X, I# k/ Es.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
8 N# N& V; W3 s: _# xu.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
4 X1 _6 U" ]+ S2 o) t$ z+ ^7 [$ Jv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.