6 N- I3 T: O% W
6 \8 F% s! j+ O8 q) E2 a1 I
; s: z4 t8 `/ d V# e- S: ?4 g: _) W" f: D5 V/ m* P) d3 c
v( w4 R5 Q* ^. \; a( O; M
% }) M' Y- H5 M
# h6 w* i9 H4 I- ~2 C
# q; Q* R0 c( L; T; u7 d" B* e' V1 g( F
/ l2 [7 I0 B) M2 [$ u6 \9 ~
1 K2 F; o! O/ h5 L本文作者：Vv
4 l( K% e4 b* L i
; {, b# j. X3 m5 Y3 e4 j) r% Y
关键词：
' [% X5 U3 F+ W2 L- p9 p
免疫炎症型、C反应蛋白、免疫性肺炎1 f2 }2 L& e# ^' R9 R. `6 g
2 a- N1 B( r: g3 H2 w
2019年5月15日《Nature》杂志在一项关于局部炎症性与免疫反应的研究中解释到，
# G* E# A7 }5 h: J8 X7 R% [
' D) _; ?. c o3 E5 z. y) j& _! B免疫
. d/ c' O2 L" P7 d' f7 H6 o4 j* q% ~1 d7 z6 r
疗法（如PD-1免疫检查点阻断，CTLA-4）,往往需要肿瘤组织炎症反应的预存在（如免疫炎; ^1 Z& s* J; M& \4 E/ o1 p
! o! P0 B- j; j" l2 H( j
& Y, w/ `% J# S) I7 g) u; r症型）。但由于缺乏这一反应，免疫疗法对许多肿瘤不起作用。
5 H t& ?% g+ g6 a. c" e
$ n9 o4 N8 a- n$ j+ R
" l1 x$ L; v; ?) e: N! ^, D" ^ E! W
' p8 W5 G8 e, G. }
% \& D3 n/ T/ M8 D/ H$ Y
3 j, V8 z; V5 n- ^- ?' Y6 @
- y+ c$ l3 B, z2 N, A
& h" q; @# `5 V( F @( _/ N* i+ E9 v( l0 b3 Y: c
$ ]( d3 e' ]9 t1 [/ u# _& P" b. I$ U% S" u
免疫炎症型（Immune-inflamed tumor），是指肿瘤细胞内部、基质、周围环境均有大量
! Q; G+ N0 t: w% R* K
- G1 A6 K* x$ P( C% [1 U8 |# _: S" F' P- m# S. | O1 ]
" n5 f5 v" e$ U* P% e3 ~的免疫细胞浸润，如CD4、CD8+T细胞、免疫提呈细胞及单核细胞系等，这表明该肿瘤环
7 e$ h m# `3 q" z( V4 C$ m* {- {6 H
9 i" [+ v# w" k3 Q7 q! M
境已存在“炎症反应”，处于激活或半激活状态，使用免疫检查点抑制剂会产生快速有效的
: z5 o1 D. ], Z: }) |, j0 G- ?6 a
, N: R$ A8 u* h" p
8 r8 P5 v: R+ L应答。) B7 J& P* G% u* \& N0 ^' {$ I
n: C) N" \3 p9 }& w% V z
/ B, x9 _/ Q+ t+ M$ R2 v
' _0 S1 d+ R' L- v# A
. ]" n" n6 x# I& i
6 m) @( h& x$ H4 G6 \# p+ L
9 W9 w' O) _; E, ^' o# FPD-1抗体主要通过两大机制实现杀伤肿瘤的作用。首先，PD-1抑制剂阻断PD-1和PD-L1/2
; S5 {# @) C) N- E# O$ g8 v
% s f) R' t" l7 q
' `" N6 U; I* _: Q' \& O; w
8 a: K$ G& v' n! f9 n! N! j结合，使T淋巴细胞恢复对肿瘤细胞的识别和清除功能。其次，淋巴结中，PD-1抑制剂解除
. m0 [. } o$ d4 S! D* B2 C, p
0 a \' D4 F. x$ c& Y
- a* q% j- ~2 j: H9 m活化和增殖抑制，使肿瘤特异性T细胞处于活化状态，促进增殖。
8 m9 ]7 Z, g# ^0 w1 @5 G3 @3 j% C# m$ }+ P9 \
# ?; s# Q: b7 p* X# `: I
! Y V I7 N2 O1 _ D! e
0 i: H/ `+ X6 B, ~+ T
7 G% {9 K+ z" j* w
: ?! @, E% q4 Q# I9 @1 l! N% [) a# M9 R+ [1 O6 [. Q9 }
9 c. h7 f: z6 J/ D2 u$ w
在重新激活T细胞对肿瘤免疫应答的过程中，可能异常增强自身免疫反应，导致更多的自体9 L: x5 Q* K2 s4 K# E
8 R9 \# y! ?" V2 h, V4 @$ h# r' Y4 D' J D# r7 X/ E- U# O) ~
# V: E/ p; M" |! d4 {/ ]) A5 w
攻击性症状，由于免疫系统的失衡，使正常器官表现为“自身炎症反应” 称之为免疫相关不
( ^. r# I$ e! l" f8 `% ~7 F0 D4 j4 p* w: |+ w
* y# \7 \8 ~* [良事件(IRAEs)。
9 v8 s2 W3 A, K% ?) G* b
3 f1 i1 s; y- a+ P
2 Y2 d9 U: Y7 X& h6 _- ~9 ]5 u; r8 R$ f, q5 F$ d
' M8 b3 Z4 G5 @1 J/ x$ u1 O$ B' C3 c& S. o. s9 ?
C反应蛋白（C-reactive protein,CRP），是一种机体受到入侵或组织损伤等炎症型刺激5 o( ?8 m0 |9 R" W
: n4 y8 ~7 V, e" N1 Y4 h' O" \2 k* t3 ?
) \$ [2 h9 G3 f) V& {% Y时，应激状态下，IL-6、IL-1、TNF-α等炎性因子可诱导肝细胞合成的急性相蛋白。. R0 w8 `2 L/ k' l
6 k) p; a+ R6 n: f1 j4 Q1 e8 W& z d7 F5 U4 J+ A
" i0 Q7 k M, ]
" Z% k* d& @( Y) r: U7 i: f' ~2 ~6 R
2 {% f5 M. G% K" z" m' U. @
8 H( y# l1 O/ ?" Y% a! n# R. X
4 t% T% _' t% ^; u2 e# d, f* Z在免疫治疗队列中，C-反应蛋白与免疫炎性反应、免疫应答、免疫致命毒性（免疫性肺炎，/ X" p$ n+ J# ]' M! T
: u& h1 i( T) u8 `" T3 T
- G, L% T* G9 G. J; b2 Y7 e4 u& ~/ W* ], g& l+ r) }* N: d
免疫性心肌炎等）似乎息息相关，下面分享5例肺癌IO病例，反思C反应蛋白作为双刃剑在
* j9 e* \( q; o F9 i2 i
: T8 D- X7 |. b
3 u" f& p, h' d P! v% y免疫治疗过程中的重要提示作用。+ u" q0 Y6 g \+ [1 N* K3 h
1 Q1 J, N4 [: ?: J$ Z u, o, |0 c
- i( Z5 k& y% k( j( k1 z1 j) {, S) ~* [- {( J
病例一7 X; E1 p5 O' {: S5 G h
3 S% y$ U1 c& c& l6 K
患者男性，60岁+，肺腺癌晚期，无突变，PD-L>25%+
- g" M9 P% o' C; w$ W. v) z8 d( |* j' a9 V
一线治疗方案：国产免疫+化疗
; @( e* X3 h9 p" s# a& ^5 T& a/ ?
: K4 i( ~: C" T1 L$ o
患者接受IO联合治疗3天后开始出现明显乏力，浑身酸痛，每日伴随间断性发热至39℃，气( j9 H. S* K: u6 V. Y4 p
3 r! K- W7 V' i) \# v7 J) p2 S& J7 v& ~3 h
促，呼吸困难，咳嗽加剧，持续时间长，体感差。经一周广谱抗生素治疗无效，CT检查无异! v2 u6 E* t+ b& o
, l% w% f- U; r Q) X
; n1 ^) l, F. C+ H0 ~: Z常。10余天后，血检白细胞数目正常值，C反应蛋白>136mg/L，医生未考虑激素干预。又1 a/ u/ l5 K: B
' i4 T. d! l$ r
" d3 p+ n0 O* Y! X3 W3 [' o
经持续发热一周后，患者送往ICU抢救，再次经CT检查，双肺全白，结合临床考虑免疫性肺
5 m# }) @8 u2 D- h% n
& Y% I/ I; p" i# {8 l炎，抢救无效。- f* {8 i! `5 m" S# E' ]
+ r3 }$ X4 g2 X2 ^( a/ s$ r# h
$ z" {# k1 @! E4 z
1 u! z) a% @% d0 j$ C7 k3 n! y: o
& N; V m: E& n, z' a
, j& B7 \8 A+ u8 J1 Z
) d7 h7 \" X( q8 f6 L- y
! a; s- f3 f+ h; [
; `8 W4 W; W: U$ x8 d# `病例二7 [: F) p: h9 N& k2 ?
8 \" N+ ]. i- r" H
患者女性，50岁+，肺肉瘤样癌伴少部分鳞癌晚期，无突变，PD-L1>50%+
0 v& Z4 a( L$ K- l7 h6 p
3 }6 D/ h# f1 U' h
: g: |8 z4 ~. G) n
一线治疗方案：K+紫杉醇+铂类。
+ d8 h) u- L Y+ m( P
7 `) E+ T/ ?( p" z: k& D
3 |: c. ` {6 C3 j. T" W4 e
患者接受IO治疗后，一周内即出现明显发热，咳嗽，呼吸困难，气喘，胸闷等症状加剧，血
/ q, z0 j* x: g& m3 v+ M* B( f
液检测白细胞数目正常值，C反应蛋白>100mg/L,患者意识不清醒，结合临床累及>70%肺
" v( W5 x1 e5 W N- v: a. p0 K7 Z/ R8 z: e) m E
叶，考虑重度免疫性肺炎，送往ICU抢救，经一周泼尼松激素治疗，患者临床症状缓解，逐! r; p% [( ^. A p8 c
6 `* F: l$ {: E% C渐转好，疼痛缓解，呼吸，咳嗽均缓解，四周后体力恢复，经CT检查，50%PR,肿瘤明显退& U. E2 L5 @2 f! ~0 i- `9 O4 @
0 k6 O H8 p' ~# b) P- U缩。患者因重度免疫性肺炎，暂停IO治疗，肿瘤持续缩小,后期患者再次挑战IO治疗，因肺; H3 U% ~- o3 d) M" b
7 _( C! U" d; ]8 K. d% p部重度感染患者不幸离世。
6 o/ x7 ~2 q1 [% j; H1 H0 n) }. I* s
0 V- c6 q; f/ |. T
病例三
: J/ \. K5 Q" t. j. u% K+ r* Y8 N) _. v2 U Z0 [
患者男性，65岁+，肺肉瘤样癌晚期，Met突变，PD-L1>80%+1 e3 @" v8 d) `6 Z4 c# L
6 H/ t2 j6 Q2 s. k
一线治疗方案：紫杉醇+卡铂 无效；
' I2 z) n$ y$ E/ E
& m5 g8 p5 Z/ f* m二线治疗方案：克唑替尼 一个半月后耐药；
( q' j# R$ _4 c4 \' @+ o) b
+ C9 D4 U* c8 {& s! D$ C2 z. r
0 f$ @# [& b5 }, c( S7 L! [
三线治疗方案：K+白紫4周期后单K维持. r2 P1 S0 c0 r
。
患者接受IO联合治疗后，出现乏力，皮疹，稍许咳嗽，浑身酸痛等副作用，发热至40°，同8 K) A9 s8 r) G2 Q' y7 V, d' z3 p
0 Y& o) @. t: O
( Y. r1 ]5 g5 O8 n6 Z/ Y时服用双氯芬酸钠缓解骨肉疼痛，持续至20余天后经血检查C反应蛋白>118mg/L,CT影像$ X7 j5 @) E9 @& g+ E! I: m0 Y4 [
5 F* ~* o! G2 Z# `3 U) s( n Y* {8 D$ [& `/ L! Z
学评估，肿瘤明显缩小。
) L2 r0 s& }' D. Z z. [2 `9 z# a {
# w9 M. F1 a( o, I( Z
- W6 v b4 `$ @9 m% G7 J/ m# p
% w/ o. S" p- \" }1 R6 s# T" L
; f/ q" T0 Z1 }2 E- _' h
/ v! y: {7 v" T
5 k J+ k; r6 b, N H! L: i, K$ ?. Z7 V
2 [! [/ `5 E: \' B6 B. L
5 n- Z% U; ~# v2 ]" F
: c/ T% d0 M* G; d; d1 I
9 E9 k0 q- `( ]) X+ a
( \& ?( R( [1 R2 R) e7 G; g u病例四1 a( d$ }' n/ `! V( O
4 M+ k5 @0 d' b: l+ o1 ]9 \7 X
. f2 Q! B$ G, W2 O# F' Z
患者男性，50岁+，肺疑似含腺癌(后确诊大细胞肺癌)晚期，KRAS TP53突变，PD-
7 b- }1 H# h+ }+ F. Z& X+ _
5 T+ Y7 G! O5 |9 p5 r" ?- b; h- N2 B5 K9 u1 R) l& D) h8 o3 A
L1>50%+; I1 x* J* f$ c' W9 i4 z
4 W4 C6 e" s1 j' \+ J# l
J: z- Y% @( T8 i
一线方案：卡博替尼；
. O6 f# I7 d& B+ L' B1 Y% l( A: i* G
; b; x+ w: U* [+ x: L" D
二线方案：PD-1单药。. L1 Z% z9 v4 d5 I: ]
8 c* `7 c. g; _; g7 S9 f# L a
/ Y/ \9 \6 R9 D4 B8 [$ X
患者接受PD1治疗第12周后时出现发热至38℃，咳嗽加剧，流涕，浑身酸痛等重感冒症- R7 q9 h' P" @1 n0 ?1 Q6 a
9 E3 l8 o" V+ { O; X3 {
+ a1 w( u$ S! M* t' O3 V状，卧床5天，随后血检复查C反应蛋白持续升至90mg/L，又经两周后影像复查，肿瘤明显5 h( ~7 }% }6 t0 X
0 a, p7 B8 s }6 V5 y+ @# O
1 \: P& F$ s0 d- u/ m缩小。
# X4 @# b, \* ]
) U) Q& n% f" _3 `; g( @ p5 T( u+ a6 S1 |( F8 M6 C1 {
9 R; c" I. j% ~/ G+ N
& m r8 o$ o! w
# y+ v* n6 r6 {) C- z病例五% e& m. l. N+ s; u9 V: F* n3 {
" M2 w: D5 u5 [( b* I; T8 z; t0 u2 J# W$ I y
患者男性，60岁+，肺鳞癌三期，PD-L1>70%+，TMB12 E8 L- D- |% w6 j8 H' e
, X6 s4 {$ m! r" a8 ?. w
/ [: r' C R! A- _' z# e% }) n+ M0 ~8 }0 S# g' M' E6 j
一线方案：白紫+卡铂+K药
7 q9 b! S8 f, v5 R4 s8 @+ [# C0 T/ r' y9 |; J$ ~4 j9 `, C; k
! G" V1 ~. H0 g( D7 y" [。
患者接受白紫+K四次联合治疗后，肿瘤大面积退缩达到90%PR，随后继续选择单K治疗，2 s$ k9 k# [1 [: X ]
! l3 E4 X8 l) p$ u5 n' D$ I! o4 `. F! x/ m3 Y, B. S- O$ P
在接受第七针单K后，患者体感出现不适，主要表现为背痛，略有咳嗽。血液检查C反应蛋白1 w9 R3 S1 a0 h$ J/ e' L" F6 r( Y4 w
8 I) f6 L6 `0 \1 |( a) Y8 G) l7 I; }3 K
13，中性粒细胞略高。患者于30天后出现发热37.8℃，咳痰略带血丝，背痛等症状，期间0 ?6 H. Y- J( X: [' R
! }& J; }- }) y- V: E
5 z2 G2 T8 `4 {" p- t# x$ Y! m1 v$ T7 y/ D$ l1 h
5 S# i6 U9 P4 u4 Q; c% w抽血化验，C反应蛋白升至70mg/L +,影像呈大面积扩散，结合临床，疑似免疫性肺炎。6 i: z x! A2 ^! R. W" X' W
9 y) C$ u. M H/ E
; ] x4 l3 q f0 b, c. `
7 ^* A4 M# V6 D' d1 _0 w
6 L. @ m/ Y, i; z, J4 n
6 J8 e: Y" J" n9 C
7 |3 |/ F% U' C4 Z
- L& d' t7 X2 n/ _. W
5 g5 W! N2 y2 J) x0 {$ h: L
) w5 ?- ?! q% ?$ f V+ Y" T) B; f3 K' |% q ?
给于抗生素及泼尼松进行治疗，一周后患后症状缓解，4周后患者影像复查，影像大面积退
* p/ s1 y1 A- }* C8 m! k2 R( k% d0 M# T
7 F& C5 J Y! Y. e: H: [
7 U, Q8 ~5 L0 d' y
/ Z/ {' q& [% ?, @5 u+ S缩，近乎CR。
% ]/ D, m7 r& |6 i, q2 K4 K. `2 I- J! G; L* Z$ [' a) m
' P0 S& T: ~2 {
. k' ]( \. e }$ q; o, p8 [2 I
% |7 Q! \- l B
4 Z* h5 N* g1 [
6 y# [! E3 ?# @" }- E& Z$ Z+ Y# j
3 U' c5 ?. v1 B% y: b( `, y2 l# C0 |; Z
7 S& ~) ?4 ` r) s5 j8 T) }! R
8 T. f. E% O! F4 u0 X; ]" V/ l
/ w* H7 A, M7 ^% J) Z/ `. \
$ Y* T$ o/ n. y& c. t; H综上，患者在接受免疫治疗过程中，淋巴细胞在经历了激活，反应，凋亡直至衰竭的过程，
0 D5 c1 A) y, X8 d# F$ M6 q4 v0 Z; F% s* X+ k# a
/ Z- r) l/ F( |5 T4 Q- W3 F
1 e! J! V# S: y- L/ D3 \3 ^3 N+ j# e
- S9 j. e/ P5 ~2 }: u5 C
可能会导致体内促炎、抗炎自稳机制的持续失衡，出现全身性炎症反应的高免疫状态。9 x% m; z, K, ~' P/ R2 B9 F/ b3 U
. K) {9 j# a2 p+ ^' }
5 o o8 q% U/ G. v7 V
) s" W7 N7 h: O6 c# e p0 a- Z
免疫性肺炎作为免疫治疗中风险最高的不良反应之一，其可能发生在患者接受免疫治疗开始
) k6 U6 d. P& d; s1 _1 I: E! a3 z* {8 [$ A: L
到结束的任何时间点（中位时间在2.8个月左右），常见的临床表现为气短或呼吸困难、胸1 O) Y- d9 Y q$ w$ j
* I9 [& r! O; W/ a' p
, D) b' U/ n% ~* l* s痛、咳嗽、发热和低氧，早期影像学或无明显像，加重时肺损伤呈多样性，可包括磨玻璃
- t. x" ^- P, j9 n) c M9 h
8 {' o/ V% Q3 H( Z" m' l. Y+ f影、实变、纤维条索、网状影等。结合病理，最常见为机化性肺炎、特异性间质性肺炎、弥, b. X6 E" L! H/ ~5 a+ [, w$ f
4 h9 U" k$ ]( X4 Q" L& x
漫性肺泡等。可为急性、亚急性，慢性，隐匿性，爆发性病程。
& s2 n0 P7 o h+ B" k
3 \* U! Y0 ^/ ?. l. j; K/ Y- |6 o
轻度免疫性肺炎患者一般可暂停用药选择口服激素治疗，重症应接受口服/静脉激素治疗，
: l, ~7 v+ ~9 u" k+ L1 \0 J6 u9 n/ S* }1 |! y
0 C* @4 J4 S3 E* v1 H
缓解不佳需接受英夫利昔和环磷酰胺免疫抑制剂治疗。$ N' ~! Q# b( S, g" V+ W# L# [
' R6 T9 C# X1 h. T5 \
$ F# l5 a4 y- N2 Q: d% W8 I4 q6 K8 n7 J8 u) I' D
' ^. ]6 ]4 _8 O( ~1 h( l' U4 u/ l
6 ~# ?0 Z8 p# s1 R4 e. G* P. K
" Z, H r) w+ U: }
8 P) {( Q( z. R, T/ T( J0 s# c O+ l/ J" m: A1 [+ m# K% C
3 S. S& s+ [: m( {& q# e
! s1 U/ Y% N3 U2 |! C' C
' j1 q7 I" V' Y) y4 p; q9 A/ H
8 T% J. `4 E7 {5 N0 j; v q+ O) b5 x1 k/ y# e8 v
6 s9 N/ `7 h, u0 t4 L1 l
临床上，由于免疫性肺炎的特异性，缺乏影像，血清标记物的相关诊断依据，但结合实验室0 p5 t0 ]: O2 y7 L
3 o- M1 [9 ~) a; K s o! A0 R4 t" }. Q5 Y4 J2 {1 I
查据资料，及现实患者中的经验总结，我们发现炎性指标“C反应蛋白”作为一项灵敏度
- J% f9 |. a) B( F* W) T) j/ D0 P+ G: \
7 E. _. I# b! n
高，特异性强的机体炎症反应指标具有较为明显的相关性，常呈现短期内连续显著的上升过: V5 `1 f! `) l' b! `
# R. J' `; L, R' W" [程。
# S. j' Y* C; W5 E V$ g0 M; ?) z9 d1 K6 Q9 Y) b
( [: G1 Z* C6 J$ `4 J. J7 C% k+ L: M5 u6 E: [/ C6 N9 n
+ r5 N' A8 ~+ N$ L
% w6 I H% i* c6 h" F4 W. Z# p! _1 c* E5 K
9 a7 f8 b! ?- d- y7 i' E
* B# f/ D# t0 b
: |( z( d$ ^5 k7 P当我们大开脑洞，将“炎症型患者“与“C反应蛋白”、“免疫性肺炎”三者联系到一起，
' c3 G, m& h& I% \) ~: e; T4 z$ G* f% a3 H: K% O
0 }+ S" |9 k7 K
" Q# {" U3 k$ X- Y V. |
$ @+ H3 j9 F# Q' t+ G% ^$ H也不难解释，为何少数“幸运儿”经免疫性肺炎后达到大面积肿瘤退缩的良好疗效/ u( N/ a6 A$ A# i
) h1 c# ^4 h) t, b
% ^: v7 L9 ^. U0 [2 J1 v/ _# i6 N
2017年Nature杂志发表过一篇综述免疫环境的文章写道：“免疫炎症型对免疫治
; l% z7 `. t+ d% x% Q1 }0 B4 ^
8 j# ~" w. ]& e( X: S7 z2 w8 R5 C/ \' X* \
疗应答最佳，联合化疗是有效的”。当免疫驱动肿瘤的局部炎症反应，使免疫系统能够靶向
* g4 B+ m0 V& }+ `1 T2 |7 E3 U+ l9 \! p _0 E2 x
' G$ D+ M% B1 B! Q9 l6 p并攻击全身的肿瘤细胞时，“免疫炎症型患者”便出现了明显的应急反应。是否能观测到
/ \/ n) D7 d/ n: F9 e; g) q+ a3 Y- R2 K
' a7 o x( k; C
标记物，如何利用好“C反应蛋白”这把敏感的双刃剑，及时合理的应对irAEs，将免疫治) \0 W9 g5 T" f0 A* D- w
4 d: p0 G6 p4 a8 Q C, O- e4 m
/ u1 Q" t3 A4 u& K疗“优势患者”转危为安，这些都值得我们更广泛的关注和思考。
' i+ H6 |, S i+ K; R, F$ w/ L1 k- J* o
! E. I7 z; `- m3 m, B1 Q+ E; h4 J' {
3 K" t$ n j+ r, M' ?1 G
参考文献：* Y3 t& R _5 L& S# N* b" z
; \: c! @+ y* d; a' o1 o
1. 周光炎.免疫学原理（第四版）/ E2 G4 }* a* N/ r4 D L% k# g1 l4 [
8 Q7 I& o* S6 `- R! ^
2. 曹雪涛.医学免疫学（第六版）
* W! G, x$ J' J$ H1 ^0 o. u
. r& b: T) r- ~( a6 I
3. Postow MA, Sidlow R, and Hellmann MD. Immune-related adverse events
; t+ J* X( A/ { ~9 J
]% ^$ U! L; y" m
) ]( d6 ^) H5 q* o! R: R$ g3 Nassociated with immune checkpoint blockade. N Engl J Med, 2018; 378: 158-68
3 i X$ b: w8 x' k7 z+ ^
" y9 M& @" E a$ B: j
4. 《中国肺癌杂志》2 0 1 9年10月第22卷第10期 Chin J Lung Cancer, October 2019,
8 n9 ?/ h# b. y3 x) ^8 O/ x9 Q I9 f' T9 C/ F
! V$ r( u* d4 X# r9 @6 S/ x' WVol.22, No.10
1 [2 o- D: d% A" Z% p2 l( o2 t+ ]* T. O) v, o
/ O6 G0 x: E1 s3 j
5. CRP in SSc: Identifying a Severe Phenotype—Persistently elevated levels of C-
5 Z1 E% }; @( C
4 [7 i$ l" ?, Y7 c5 S1 o! T) w3 y: d" X* D, t; f; u$ [. U
! e5 C5 e5 m5 M/ Y3 Z* Ireactive protein indicative of worse systemic sclerosis, study
8 L1 o- U# l3 O: S- N% H, z/ _# ?! }$ m0 a0 G) N( P- k
# g$ R5 u) V. d) U. z6 x
shows.medpagetoday.December 06, 2019.. T, c3 D5 w% N7 h5 _2 p# \6 d
! N3 X l* |1 g: y& U; r* }
6. 蔡修宇 黄志锋NCCN免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版本（3）
+ _ y# i% x" T, k Y4 g3 u
7 d5 K: Y+ s0 G7 T
7. Nature2017Jan18.541(7637)321-330
: I% W. W0 K. v5 _7 M6 [5 m' i: L) Y4 U7 y6 f$ @
4 [% r4 i( ?' }' w. r5 F2 P4 E, c
免责声明：
& P; l. A5 {) n" P3 {$ ^9 N, [6 d) r A1 Q% s" T7 M% j
本文仅代表作者个人对文献的解读和理解，不代表任何集体或者官方观点，也不可作为临床: x' S4 U+ ~: u) e0 B( _
3 M3 D/ Q; j/ S3 ]" [0 E( r* R: w% a+ P9 |2 c
1 D- W! E2 V d$ p8 w; K2 `证据和治疗依据。
1 c0 Q; p5 _ B- l0 G7 B
6 o& \& T& D, b$ p F
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
