直播回顾 | 鼻咽癌免疫治疗知多少

4月18日，与癌共舞有幸邀请到了中山大学肿瘤防治中心放疗科韩非教授为大家进行了一场鼻咽癌的免疫治疗的科普直播讲座，大家踊跃观看了直播并提出了很多问题。

现为大家整理出直播的视频回顾及问题答疑回顾，供大家参考学习。

专家介绍

韩非 教授

中山大学肿瘤防治中心

放疗科主任医师

• 主任医师，医学博士，博士生导师
• 美国斯坦福大学医院访问学者
• 广东省抗癌协会放疗专业委员会主任委员
• 中国抗癌协会放射防护专业委员会常务委员
• 中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
• 中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员
• CSCO头颈肿瘤专家委员会常务委员
• CSCO放疗专家委员会委员
• CSCO鼻咽癌专家委员会委员
• 国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤专家委员会委员
• 中华医学会放射肿瘤治疗学分会生物学组委员
  
  

治疗相关问题

问题一

病人信息：

初治时间：2020.12.18—2021.3.18  

分期分型：低分化鳞状鼻咽癌  T3N2M0     

免疫组化：Her-1(3+)   ki67(+65%)  pd-1 c   淋巴细胞+3%    pd-L1（22c3）(cps:6)   

基因检测：无   

治疗用药情况：化疗共4次，第一次和第二次化疗药是多西他赛和顺铂。第三次和第四次化疗药是顺铂，同时进行放疗。放疗共30次。从第一次化疗开始每周一次靶向治疗，靶向药是尼妥珠单抗，每次200ml。靶向药用了12次。

疗效评估情况：第三次化疗前进行了评估，肿瘤减小。4月19-20日将进行治疗后的第一次复查。初治结束21天。

问题：

• 怎样控制复发或者转移，什么药可以控制？
• 什么情况下用免疫药？
• 什么情况下可以进行淋巴清扫术？
  
  

专家解答：

• 目前尚无预防或者控制复发/转移的药物。通过定期随访，早发现早治疗可以改善预后。
• 目前免疫治疗用于复发转移性鼻咽癌的治疗，初治鼻咽癌的免疫治疗研究尚处于临床试验中。
• 一般来说刚刚治疗结束后的放疗效应维持三个月以上，如果淋巴结很小，可以观察，等到三个月后复查，三个月后复查如果仍然有一公分左右以及病理确认后，可以考虑淋巴结清扫。
  
  

问题二

病人信息：

确诊时间：3月12日

分期分型：鼻咽癌 T3N1M0

免疫组化：Ki67  80%

治疗用药情况：目前刚进行完第一次化疗

问题：

后期复发概率是不是很大 ？

专家解答：

T3N1M0相对来说，预后较好。Ki67没有太大意义，只是细胞增殖状态。对于该分期的病人，复发的概率比较低。定期复查即可。

问题三

病人信息：

初治时间：2018年6月

分期分型：鼻咽非角化性癌 T3N1M0

免疫组化：E-12(+) CK(+) EGFR+ EBV- HPV- P53+ Ki67(+，65%)

治疗用药情况：根治性放疗32次，洛铂注射液同期化疗，尼妥珠单抗疗效可以；

2020年3月考虑复发rT4N1M0 Iva，6月住院治疗TA方案 多西他赛100mg 吡柔比星50mg，免疫治疗联合化疗四个疗程效果不是很明显，就改用免疫治疗后续联合靶向药物西妥昔单抗治疗，评估结果都一般。现在医生改用局部放化疗和靶向药物尼妥珠单抗。

问题：

目前局部放化疗期间 免疫药物已经停用    请问是不是不应该停用免疫药物？

专家解答：

TA方案经验不多，可考虑GP联合免疫检查点抑制剂试一下。

问题四

病人信息：

初治时间：2019年8月到2019年11月

分期分型：鼻咽癌  T3N3M0

免疫组化:  E-12(+) CK(+) EGFR+ EBV- HPV- P53+  Ki67(+，65%)

治疗用药情况：第一次诱导顺铂紫杉醇脂质体口服替吉奥。

第二次诱导顺铂紫杉醇脂质体，因血项问题替吉奥吃一半停了。

第三次减量诱导后，开始放疗。放疗期间有两次同步化疗，并有七次泰欣生和两天一次增敏剂。放疗第十七次复查，鼻咽部肿瘤基本清除，但出现全身多处骨结节。放疗结束后做pet-CT，显示骨结节良性观察，颈部有阴影，考虑是最后同步化疗的抑制效果。

初治结束后，口服替吉奥半年。

2020年十一月确诊骨转移，两次单药白紫和地舒单抗后复查骨扫描，显示进展。新方案TP+免疫治疗+伊班膦酸钠。两次后复查显示部分缩小，四次后显示稍增大。

问题：

• 根据最新复查，稍进展，医生继续按方案治疗观察, 如果再打两次化疗后复查进展，还有什么方案建议？
• EB病毒入院高，出院低，上次出院低于正常水平了，这次又两千多，这个是什么原因，被传染吗？
• 查房医生建议替换其他免疫治疗产品,可以吗？或者更改其他方案？
  
  

专家解答：

• 推荐TPF或者GP作为复发转移性鼻咽的一线方案。此外对骨转移部位做局部放疗。
• EB病毒的波动，考虑检测误差或者疾病进展。
• 免疫检查点抑制剂对于鼻咽癌骨转移目前没有太多数据，临床观察到一些人群有效。
• 建议换化疗方案。
  
  

问题五

病人信息：

初治时间：2011年8月

分期分型：分化差的鼻咽癌   T2N1M0

免疫组化：AE1/AE3(3+) CK18(2+)   CK7(-)CK8(2+) TTF1(-) EBER(2+)

治疗用药情况：同步放化疗，33次放疗，6次顺铂化疗，评估CR。

2018年8月原位复发，咽后淋巴结转移，分期：T1N1MO，因病灶位置太靠近血管和神经，评估没有手术和二次放疗的机会，复发时穿刺活检：纤维组织中可见巣片状癌浸润，鳞状细胞癌待鉴别。

2019年4月末因肺部炎症咳嗽用氟康唑胶囊半个月，用了抗生素没有间隔30天就用免疫治疗至2020年10月份（共16个月）期间病情稳定，生活质量高，11月复查鼻咽部稳定，发现肺部多发小结节，左肺门肿大3厘米左右，性质待鉴别，医生推断进展，改成化疗方案（白紫+卡铂）四个疗程，左肺门两个疗程后评估缩小，四个疗程后反而又增大，做了纤维支气管镜没有取到病理，感染了发烧，用了一周特治星消炎没效果，换了莫西沙星两周，用了抗生素后CT结果：双肺门不大，双肺下叶炎症，右肺较前好转，左肺同前，是否说明左肺门不是转移瘤？

问题：

• 2019年5月至2020年10月进行了16个月的免疫治疗，2020年11月白紫+卡铂共四个疗程，今年3月底因做支气管镜感染用了抗生素（特治星，莫西沙星）三周，要间隔30天再用免疫药吗，是否能提前，担心肿瘤进展？
• 医生推荐化疗方案，因老人身体太差，家属还是想再试试免疫治疗，不同免疫药效果是不是有出入？
• 肺部多发小结节性质难以鉴别，纤维支气管镜取不到病理还感染了，增强CT也鉴别不了，左肺门3cm 用了抗生素消退了，纵膈最大的短径是0.9CM，除了彩超支气管镜外还有其他检测办法吗？
  
  

专家解答：

• 排除免疫性肺炎，使用抗生素后3~4周后可考虑再用免疫检查点抑制剂；此外如果是免疫相关性肺炎，不建议继续使用。(待好转后，按照免疫相关性肺炎的分级重启或者永久停用）
• 化疗为主，免疫检查点抑制剂目前来看基本差不多，可根据自身情况选择国产或进口的免疫检查点抑制剂。
• 从描述来看，转移灶的可能性大一些。
  
  

问题六

病人信息：

初治时间：2021.1.27

分期分型：低分化鳞癌

治疗用药情况：单独放疗，无复发

问题：

• 鼻窦癌有靶向药吗？
• 靶向药要做基因检测吗？
• 能否进行免疫治疗？
  
  

专家解答：

• 鼻窦癌，有EGFR单抗（西妥昔单抗/尼妥珠单抗）以及抗血管生成靶向药。
• 一般不做基因检测。
• 描述简单，无法判断分期、分型，建议咨询一下主诊医生。
  
  

问题七

问题：

对于难治性（耐药性）转移性鼻咽癌（PD-1治疗后进展），逆转PD-1耐药的治疗策略？

专家解答：

不能叫逆转PD-1耐药，目前有一些其他免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1,PD-1/CTLA-4等）的研究还在临床研究中；此外还有一些免疫微环境的研究也正在进行中。

补充：对于一些比较难治的病人，临床上也有观察到 免疫治疗+EGFR靶向+ 抗血管生成+化疗联合治疗的病人有效。

问题八

问题：

关注到复发转移性鼻咽癌中，近些年开展过以下细胞免疫治疗的研究：

• 肿瘤浸润性T淋巴细胞(TILs)
• EBV特异性TCR-T细胞(一项LMP2抗原特异性高亲和性T细胞受体（TCR)转导的自体T细胞治疗复发转移鼻咽癌 开放式单中心的I期临床试验）
• EBV抗原特异性的细胞毒性T淋巴细胞(EBV-CTL)
  
  

想了解一下免疫治疗目前在复发转移性鼻咽癌的研究进展？包括初步的有效性分析疾病控制率（DCR）、缓解持续时间（DoR）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）？

专家解答：

目前正在开展相关的研究。

问题九

问题：

背景： 2009年4月~2010年10月,曾毅院士发起的一项：LMP2-DC疫苗治疗鼻咽癌患者的安全性和生物活性的I期临床研究; 202年11月，生物医学与环境科学杂志（Biomed Environ Sci,2020; 33(11): 849-856）发了一篇关于该研究的分析。

提示：LMP2-DC疫苗可引起特定的EBV-LMP2反应，从而有效改善鼻咽癌患者的免疫治疗

结果 ：该临床试验招募了29名NPC患者。LMP2-DCs疫苗在所有患者中均具有良好的耐受性。在29例NPC患者中，有18例观察到对LMP2肽亚细胞库的增强反应。从2010年4月至2015年4月对29名免疫接种患者进行的随访数据显示，有反应者的五年生存率为94.4％，无反应者的为45.5％

结论 ： 在这项初步研究中，证明了LMP2-DCs疫苗对NPC患者是安全有效的。对LMP2的特定CTL反应在控制和预防NPC的复发和转移中起一定作用，这值得进一步的临床试验。

想请问一下目前中肿在鼻咽癌疫苗（EB病毒疫苗）的研究进展？

专家解答：

目前我院也正在开展EB病毒相关的疫苗研究；以上所提的疫苗研究还需要更大样本的研究。

问题十

问题：

一些非角化型鼻咽癌患者，EB病毒抗体检测是阳性，但是EBV-DNA拷贝数为0，请问一下对于这样的情况，定义为EB病毒阳性还是阴性？

专家解答：

抗体阳性表示曾经感染过EB病毒，但不等于鼻咽癌，一般EB病毒抗体检测包括VCA IgA（壳抗原抗体）、EA IgA（早期抗原抗体）；EBV-DNA拷贝数为0，一般认为EB病毒没有在复制。鼻咽癌的诊治，不是依据EB病毒阳性或阴性，所以没必要过多纠结该定义。对于健康人群， VCA IgA（壳抗原抗体）、EA IgA（早期抗原抗体）、EBV-DNA 三项检测，如果有两项检测的指标异常，属于高危人群，建议进一步复查。