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本帖最后由 Emj 于 2020-1-4 09:56 编辑
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随着医学的不断发展，实体瘤疗效评估也随之变迁，从1981年首次发表的WHO，2000年RECIST，2009年免疫时代相关疗效irRC，直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展，2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生，使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。8 O# u/ R* I- a# j2 S$ C7 |
接下来，Vv带你敲重点，轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。
3 d6 H3 m# S+ t. | k" K1. RECIST+ @5 P( _" ?" {- j$ b
RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用，如血液)3 [6 p4 e& F- `; Z; e4 j
2.实体瘤测量方法：单径测量法! F/ b( Z* } H u8 r8 P
至少有一条可以准确测量的直径（记录为最大径）。
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2 m. g# g: F/ i: S5 P, m4 d肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化，重复效果好，减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象（排除坏死肿瘤的干扰）。
+ K& X' C& F- X注:免疫治疗过程中，治疗有效，病灶常呈现变薄，变淡，中央镂空，内部瓦解至不可测量的影像特征。
/ j9 f) R0 g4 D8 y3 U$ v( ~5 B3.可测量病灶
1 S; ?- D0 e j# F- K 它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。
& V' E+ [0 P6 O/ p1 \0 A; F- M可测量非淋巴结肿瘤病灶：测量最长直径。3 C/ w& a+ W. U* Q, w
可测量恶性淋巴结： 测量最短直径。
% N6 O. b) T( N9 ^0 Z& g4 W6 z& c4.不可测量病灶
) R& u/ k( W) v 病理性淋巴结:最短直径≥10mm且＜15mm。# ~0 ^' z) C8 c- ` S" V& L
非淋巴结:CT扫描最长直径＜10mm。
, S7 S7 N- L: q" |注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等，影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。
# T# G5 v# x1 X W8 q5 a5. iRECIST) v+ f3 f5 P1 z+ p, P. Z& p1 H$ `( k
iRECIST（modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST1 K0 p$ h, ]) q- {& ]1 _; V
iRECIST引入了iUPD概念（待证实的疾病进展），动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此，只要患者临床稳定情况下，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。
+ A. [% |. H s待证实的疾病进展(PD需要被证实)
3 u' A) \$ w8 N# [% a8 c1 M待证实:
6 s) K$ t7 h9 x3 o病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD3 [6 O' Y7 Y1 D9 R1 Q' l
IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR2 F' L4 X# u( @7 Q" r
确认:6 \3 }$ {& H+ Y2 C
原IUPD进一步恶化→PD
0 O S! k3 s9 {/ Y8 R0 y 未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD
- { w9 v3 p" }1 M$ N* X. i* _
- u9 j. {$ d8 S5 X4 w, R
' ^# o; {! z/ e, H! ~. L) Z0 d2 R0 m7 ~5 M
9 Y g: m6 b, c7 ^/ ^
注:临床状态稳定的评估方式：
4 l! {& a- m& o8 N1、患者体力活动状态（PS）评分没有下降0 v' h" w2 A1 V, ? a0 ~
2、疾病相关症状没有加重：如疼痛、呼吸困难3 D7 J- H9 r! T6 y9 `" H- i
3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。
; A& O1 B. y1 |6.非典型缓解模式9 w8 a2 T3 ~9 b0 m! @/ y
主要表现为:延迟应答 假性进展 分离反应
6 G, R( ]* D9 t4 O一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示，在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式，其中8例为假性进展，RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。, |7 ?& B7 j, {9 |+ e
% u8 K' w3 o# t5 X
0 f, c; U7 ?5 ^! _0 E" s
4 t3 h3 g$ |6 l/ J& Z' ~/ b1 S/ z
, W( w, y& a0 Y, {" P, i7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)
. q: X9 ]1 C% t, a按照RECIST评估，IO治疗无效或耐药后，患者未出现疾病快速进展，对免疫治疗有良好的耐受性，继续使用，仍有19%的患者可能有效，可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)# u9 t7 v# l1 C- |& C
; X. k B) c3 g2 V5 L/ G, n; Q
4 s0 T3 U8 r; S! q
8.超进展
& I2 w6 O6 G; b7 g! j! l* z+ _( q接受免疫治疗后，肿瘤反常加速生长，病情急剧恶化，这种现象称为超进展（Hyperprogression Disease，HPD）。$ U5 k2 r" @" Y( L- C" n/ s& G
HPD应有严格的时间窗口和评估界定:
3 d" n9 k! b& E4 {9 Q' y（1）在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展，至治疗失败时间（TTF）﹤2月；% @, b( P3 J# E
（2）肿瘤体积增加>50%；7 D$ e: T1 P2 U( O/ C1 d
（3）肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍。
8 _0 H/ z# D G% H# x! \若出现HPD症状，建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。$ ~2 g/ L6 D, Z* V5 M2 R5 b
: T% G3 p x& f! {7 P- U! r# E
9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性3 P, F2 Y$ {& y/ |) M
2017年3月，Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中，经免疫药物治疗后，TTF（time to treatment failure）<2个月的6位患者（均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者），都具有MDM2/MDM4扩增。, c; E2 t+ |5 n& K
2019美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的摘要中，一项非小细胞肺癌（NSCLC）回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者，其中5例患者出现了HPD，研究者通过荧光原位杂交技术（FISH） 、免疫组化（IHC）和NGS分析（FoundationOne CDx，FMI）显示，5例HPD患者均存在MDM2扩增。3 d' G3 t: S6 |' V$ u& V, @/ x& l
注：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。5 f2 N4 z9 ~2 z; T! e! K) h5 y
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, E! H1 V# Y5 E6 ^8 v- W0 o9 R
免疫治疗仍处于探索，整理，反思的阶段，很多论证和观点也待随之改革，进化，逐步完善。
: D' P+ R- \0 r) v希望Vv与大家在学习探索的道路上，并肩作战。& _$ @2 A! e' K- W% K8 V1 x
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提升卡
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喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
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