原中日友好医院放疗科主任医师朱京丽在泰和大讲堂肺癌患友微信群在线回答肺癌放疗

      放射治疗是肺癌治疗的重要手段之一，在肺癌治疗中发挥着非常重要的作用，大约60%左右的肺癌病人可能需要接受放射治疗。

      泰和诚医疗集团医学顾问、原中日友好医院放疗科主任医师朱京丽应邀在泰和大讲堂肺癌患友微信群在线回答了患者及家属提出的有关肺癌放射治疗的相关问题，并针对大家提问最集中的放射性肺炎的问题进行了总结。

       以下为根据朱京丽主任的回答整理的文字内容，希望能对广大患友有所帮助。今后，我们还将陆续邀请中国及新加坡优秀的肿瘤治疗医生入驻泰和大讲堂患友微信群，为大家解答各类肿瘤治疗相关问题。

Q1:朱主任您好！患者77岁，老烟民，肺鳞癌3b期，一个病灶和一个淋巴结转移，没有手术可能，老慢支，高血压，糖尿病，肾功能不全，不能化疗，没有基因突变，请问，放疗是否对她副作用风险高于其他人？放射性肺炎和肺纤维化是否会比其他人严重？多谢！
朱京丽主任:根据病史描述，这个病人无法进行手术和化疗；因为没有基因突变，靶向药物治疗也不适合，只有放射治疗的选择。放疗前病人和家属首先考虑到了是否会出现严重不能耐受的毒副作用，我先来回答这个问题。根据病人病史，确实有一些出现放射性肺炎的高危因素，比如高龄、吸烟、慢支、糖尿病。医生在做放疗前，设计照射野和照射剂量时会考虑这些影响因素的。关于副作用是否会比其他人严重的问题是不能确定的。放射性肺损伤的发生确实很常见，只要做胸部照射或多或少都会有一些影响，只不过有些病人有症状有些病人没有，有些病人的表现轻微有些病人的表现严重，但是大多数病人都表现的比较轻微，经过治疗都能缓解，只有少数病人会发生严重的放射性肺炎。只要把你的病史全面提供给医生，医生会酌情确定照射范围和剂量的。

Q2:朱主任您好！我父亲2000年因喉癌做了喉部全切手术，呼吸通过喉部进行，平时气管和肺部容易感染。在这次确诊小细胞肺癌的诊断过程中，做增强型CT时发现，两肺有间质性肺炎，伴两肺气肿。目前已经做了4次化疗，用的是依托泊苷和顺铂，效果还不错。请问朱教授，这样的情况需要进行放疗吗？如果放疗，是否得放射性肺炎的概率比普通的病人高？还有就是，一旦得了放射性肺炎，是否就意味着不治？谢谢！
朱京丽主任:根据提供的病史，这个病人应该是有两个原发癌。小细胞肺癌的化疗效果比较好。那么，小细胞肺癌分为局限期和广泛期，局限期我们提倡尽早开始放疗，第一个周期化疗的同时就可以做同期放疗，或者一到两个周期后就开始放疗，开始放疗的时间比较早，疗效也会比较好。对于广泛期的病人经过化疗，如果病变控制比较好，剩余的病变比较局限，也可以考虑加上放疗。病人肺功能不好，如果做放疗，放射性肺炎发生的风险就会较高。放射性肺炎的发生，一方面有病人自己的因素，就像前面提到的，另一方面医生做治疗计划时照射范围和剂量的控制也和放射性肺炎的发生有关系。得了放射性肺炎，也可以治疗，大部分病人症状比较轻，表现出咳嗽、低烧，严重的可有胸闷憋气、高烧，一般经过吸氧、使用扩张气管、化痰的药物就可以缓解，必要时要增加抗生素、激素来控制。一般来说病程会比较长，治疗过程可能会有几个月。严重的放射性肺炎可引起生命危险。治疗放射性肺炎的重点在于预防，治疗前要充分考虑到危险因素，现在医生做放射治疗计划对于肺的照射剂量都有明确的限量，医生设计照射野时会进行考虑。您的父亲能不能做放疗，还要由他的主管医生根据他的病情决定。

Q3:朱主任您好！病人肺鳞癌三期，经适型调强放疗31次，已休息一个月，时常轻咳、间隔几天就会出现嗓子哑、胸部疼痛等症状，随后又会自行缓解。请问这些症状是放疗后的正常反应吗？如何减轻这些症状？放射性肺炎的典型症状有哪些？已接受放疗，怎样护理，可以最大程度减少出现放射性肺炎的机率？谢谢！
朱京丽主任:病人已经经过调强放疗，休息期间出现咳嗽、嗓子哑、胸部疼痛，是不是放疗后的正常反应，这个问题不好确定。放射性肺损伤一般出现在放疗后1-3个月，也有的会在治疗期间就出现。出现放射性肺炎会有咳嗽、低烧、憋气等症状，一般放疗引起的副作用会在放疗当中逐渐加重，放疗结束后逐渐减轻。对于你说的反复发作又缓解的情况，不知是否使用过对症药物，我没有看过胸片不好回答。放射性损伤除了肺的损伤，还有一些比如说食欲减退等的副作用，但放疗结束后会逐渐恢复。建议到医院找医生看一下。

Q4:朱主任您好！女 66岁 无吸烟史。肺腺癌四期，EGFR18、20外显子突变。特罗凯吃了三个月，除了胸水没涨外，肺部胸膜都有进展并且出现骨转移，现在试吃AZD9291半个月。目前吃吗啡缓释片止痛，胸七椎及左右肋骨和前胸总觉得不舒服。大小便潴留，已插尿管，用了开塞露大便仍不顺畅。双下肢感觉麻木，不能自主活动，尚有触感，挠脚心有反应。 最近几天感觉没精神。请问，这种情况，是否还适合放疗？谢谢。
朱京丽主任:根据病人的情况，疼痛可能主要是骨转移引起的，不知道是否做了CT或核磁，骨转移是不是压迫到脊髓而引起下肢麻木、大小便不能自主，这种情况下应该仔细检查一下是否有肿瘤压迫脊髓。如果有，可以考虑放射治疗，这样症状可能会有缓解。因为骨转移的放疗副作用比较轻，一般不会出现放射性肺炎，目前需要尽快控制骨转移病灶防止出现骨折等情况，骨转移最好的治疗方法应该就是放射治疗，如果身体情况允许应尽快到医院进行治疗。

Q5:朱主任您好！我弟弟肺腺4期19突特，今年元月底确诊肺腺癌4期低分化，19突，顺十培化疗两次无效，正特罗凯3个月肺部肝部进展，多西十奈达铂一次无效，一个星期的癌烧，乳酸脱氢酶由666升到1300，体重由治疗前的140斤降为115斤。8月特罗凯十184（50）不能控制骨转，184加到60，腰椎1一5等全线骨转。9月7日换地诺，8日换9291单药，16日联184（50），目前经常低烧。本次血检19丰度56。骨转严重。想问能后放疗让疼痛降低？
朱京丽主任:这种情况应该做放疗，因为放疗对于骨转移还是比较有效的，副作用也轻。因为转移的部位比较多，不可能一次性都做，可以选择疼痛较重、有骨折风险的部位先做。治疗后疼痛减轻了，精神、进食都会改善。还要配合一些止疼药，让病人尽量没有疼痛感。发烧跟他的疾病有关，很难控制，可以用一些退烧药，如果肿瘤控制的好，烧也就随之减退。放疗对于约70%以上的骨转移病人是有效的，应该会减轻疼痛。

Q6:朱主任您好！我腺癌3B淋巴和纵膈转移，放疗纵膈，之前做了手术和培美卡铂化疗，想请问朱主任您，纵膈区放疗时，放射性食道炎和肺炎的预防，您有什么建议吗？谢谢。
朱京丽主任:如果术后肿瘤已经完全切除，做纵隔的预防照射时肺的照射范围可相对少一些。一般在放疗进行到2-3周的时候，可能出现放射性食道炎，吞咽时会有异物感或疼痛，后期还可能出现放射性肺损伤，出现咳嗽，气短，低热。至于预防，首先要看病人自己是否有危险因素，比如吸烟、慢支、贫血等情况，如有会增加发生的几率。所以吸烟的患者要戒烟，防止感冒，尽量少去人员较多的公共场所，不进食过硬或刺激性的食物。最重要的是大夫在做治疗计划时对肺、食管照射体积和剂量的考虑。现在放疗技术比80年代进步了很多，肺和食管的受量都有与体积相关的限制标准。但是，人有个体差异，有些人在限制剂量之内还是会发生放射性肺炎。医生能做的就是尽量降低其发生的可能性，除了治疗计划中应该考虑的减少放射性损伤的办法，还可以用一些药物，西药如阿米福汀、中药可用一些活血化瘀的药，对于减轻肺的损伤有帮助。如果发生放射性食道炎，也有对症处理的药物，病人也应尽量吃一些比较软的食物。放射性肺炎与普通的呼吸道感染相比，没有特别特殊的症状，需要经常观察，大夫可能会通过病情变化、片子、血象检查等发现这些情况并及时处理。

Q7:患者小细胞肺癌广泛期，六期化疗之后准备放疗，放疗之前有什么准备工作，能有效保护食道和肺部？放疗期间有什么注意事项？目前脑部没有转移，是否要做预防性脑照射？
朱京丽主任:关于放疗对于食道和肺部的影响，请您参考我前面的回答。关于脑预防照射，主要取决于前面的治疗效果。如果放化疗后肺部病灶可达到至少部分缓解（全部缓解就更好了），可以考虑脑部预防照射，因为大约50%的小细胞肺癌会出现脑转移。如果做了脑预防照射，至少脑转移的几率会降低。因此，建议胸部照射结束后做一个全面检查，请医生评估治疗效果，然后决定是否要做脑预防照射。

Q8:朱主任您好！患者女，70岁。右侧肺癌术后十年，每年复查，今年9月出现左侧肺门附近单发小结节，PET-CT报肺转移，因为年纪大了，也做过一次手术，想问问放疗能不能做，或者有没有更好的治疗手段？谢谢。
朱京丽主任:这种情况首先要做的是取到病理，虽然PET-CT报的是恶性结节，但右肺癌术后已经10年了，所以左肺结节是否是恶性的还要有细胞学检测，这是诊断恶性肿瘤的金标准，光有PET-CT是不够的。另外，还要根据病理确定是原发还是转移的病灶。所以能否放疗、怎样治疗还是要等病理结果出来再决定。确定是恶性结节后，如果不能手术，转移的病灶考虑化疗为主，配合放疗。如果是原发的，可以考虑局部治疗。在做治疗前要对头部、腹部、骨骼进行全面检查，看是否还有其他部位出现问题，然后决定治疗方案。

Q9:朱主任您好！患者男，肺癌术后半年，出现进食困难，CT报纵隔淋巴结转移，我们这里的放疗科说设备旧了，做这个部位的放疗反应很重，建议到北京去做。请问在北京能有什么更好的办法？谢谢。
朱京丽主任:由于刚刚术后半年，所以首先要确定是不是纵隔淋巴结转移，要跟术后的CT片进行比较，看看是否原来就有淋巴结，有无变化，以此来判断淋巴结肿大是否跟现在的疾病有关，不是所有的淋巴结肿大都提示转移。必要的时候可以做PET-CT来帮助判断。总之治疗前要明确诊断，如果确定是淋巴结转移，和肺癌有关，那么再决定治疗方案。如果确定是淋巴结转移，那么考虑吞咽困难可能是因为纵隔淋巴结肿大，压迫食道所致。关于治疗方法，手术后能做的治疗就是放化疗，还要考虑术后是否做过放疗，如果做过，再做就有一定难度，需要考虑前面治疗的影响；还可以做一下基因检测，判断是否可以使用靶向治疗。

Q10:朱主任您好！患者男，81岁，有糖尿病十几年，咳嗽有血丝，左侧肺部阴影，做了气管镜，没有取到病理，又做了肿瘤标志物，CEA高，PET-CT报是肺癌，没有转移。因为岁数大，糖尿病，医生不建议手术，能做放疗吗？谢谢。
朱京丽主任:不管是放疗还是化疗，首先要确定病理才能进行治疗，因为不同病理类型，治疗方案和预后都不一样。这种情况看看是否可以做穿刺，取到细胞学诊断，否则医生没有依据来做治疗。如果确诊，可以考虑放疗，因为年龄大，可能肺功能差，考虑进行姑息的低剂量治疗，以减轻症状为主要目的。

Q11:朱主任您好，我哥哥现在是肺癌晚期，有肝转移，骨转移，淋巴转移，纵隔转移，肾脏转移，肾衰竭，不吸烟，65岁，化疗不能做了，我想问问朱主任现在这种情况能不能做放疗，现在有头晕、全身疼痛。
朱京丽主任:疾病到了这个阶段患者一定很痛苦，做任何治疗都很难延长其生命。现在能做的主要是尽量减轻痛苦、改善生活质量。如果疼痛的话，可以考虑局部放射治疗，有骨转移的地方可用止疼药配合放射治疗，一般是选择单次剂量大一些，次数少一些的短疗程治疗。头晕原因很多，不知道患者是否有进食差、脑供血不足等问题，想确定是否脑转移可做核磁或增强CT，然后决定下一步的治疗。

Q12:朱主任好，我妻子肺癌晚期，右肺疼的厉害，现打吗啡针吃吗啡止痛，右肺好像侵犯胸膜了，可以用放疗方法止痛吗?谢谢您。
朱京丽主任:这个问题需要具体看待，如果相对较小范围的胸膜侵犯，放射治疗可能会达到缩小肿瘤和止疼的效果；如果是广泛的胸膜侵犯，可能放疗不容易达到治疗效果，因为范围较大时，肺的受照范围也大，因此剂量给不上去，达不到控制肿瘤的剂量。建议拿片子找放疗大夫看一下。

朱京丽主任关于大家提问最集中的放射性肺炎的总结
今天提的问题基本上都是关于放射性肺炎的，说明大家对于放疗的相关知识有一定了解。其实医生跟患者的心情一样，甚至比患者和家属更怕出现放射性肺炎。他们在放射治疗之前都要充分考虑这些问题，首先要分析病人的年龄、肺功能如何，有无吸烟史、有无慢支、有无肺气肿等等，做治疗计划时也要充分考虑病人耐受能力，设计靶区和剂量时候都会考虑这些问题。现在的放射治疗技术已经非常成熟了，肺耐受量的标准都是国际统一的，因此大家不用担心。另外，不仅放疗，化疗也同样可以引起肺损伤，做完化疗后再做放疗时，化疗的因素也应该考虑在内。此外，放化疗同时做损伤会更大，还有一些药物同时用也会增加肺损伤。因此治疗前要充分了解这些情况，其实预防是更重要的。但有时候有些情况不可预料，每个人都存在个体差异，如果发生放射性肺炎，建议对症处理，用扩张气管的药物、化痰药、止咳药，必要时可吸氧，用激素、抗菌素进行治疗。放射性肺炎的病程较长，有时需要几个月病人才能恢复。如果出现这些情况，病人要及时跟自己的医生反应，以便得到及时处理。谢谢大家的参与。