2027年：十年后我们怎么面对癌症

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本帖最后由癌度于 2017-1-18 14:32 编辑

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一、五年前老将军的愿望五年前，我从北大毕业后的第一份工作是在一个科委下属的事业单位做产业研究，当时撰写一份展望2020年的报告，当时特别擅长捣鼓高大上的概念，那份报告的名字叫《2020：更健康的北京》，当然这份报告展示给大领导时，他给我讲述了这么一个故事。
一个老将军带着他患癌的女儿来找他，战场上的磨砺让这名老将军的性格非常的刚毅和果敢，他提出的要求是：“想尽一切办法，不管是找最好的医生，还是使用最好的药物，一定要坚持五年，五年以后，肿瘤一定有办法。”

现在距离那个时刻恰好五年多了，我辗转了几家工作单位，从生物学的那些知识，逐渐积累基因和肿瘤方面的知识，虽然我自己不是医生，但对肿瘤治疗的现状就像是远远地看一座冰山，大致的脉络还是看得清的。

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通过基因测序进而使用靶向药物、免疫检查点抑制剂PD-1等等，我们极大地延长的患者的生存时间，但多数的延长时间是几个月或一年，而且总是避免不了耐药的问题，这些远远的还不够好。

“治愈”肿瘤这个词语具有极大的诱惑力，君不见多少患者因为化疗和靶向的副作用停药，转而投身中医中药和江湖道士，寄希望全身调理或者仙丹妙药达到“治愈”。见过一些这样的案例，我们其实不能自己站着说话不腰疼，患者和家属的压力和渴望太大，他们禁不起这样的诱惑。

所有从事肿瘤领域科学研究的人，应该都认同抗癌的正确策略应该是：尽量延长生存时间，等待科学技术的进步，我们终将癌症控制成为像高血压、糖尿病那样的慢性疾病。所以抗癌是一个持久战，耐心、金钱、情绪等等都是基于这个逻辑来调配，急不得，也没法着急。

现在，我自己感觉如果面对那个老将军，我们依然会让他失望，但是我们究竟还有多久才能不让他失望呢？我们究竟可以指望什么样的科技呢？
首先我自己是乐观的，但是我仍然将这个时间设定为十年，也就是2027年。
二、我们可指望的科技
我们首先来将抗癌比作打仗一样来做推演，打仗最重要的是什么？所谓知己知彼，方能百战百胜，目前我们做到了一定的知己，但是远不能做到知彼，由于肿瘤的异质性和进化的特点，我们对敌情的了解太缺乏手段了，这仗打的可真是窝火。

我们现在的药物、手术、放疗、替代治疗等武器虽然不是很完美，但我们知道自己有什么，我们可以通过一些影像学手段知道病灶大小变化，进而知道患者的状态，这里需要纠正的是，目前的影像学技术如PET-CT最大观察厘米大小的病灶，但是这个时候往往肿瘤已经很大了，有些转移已经发生了，所以我们的影像学技术只能部分评估患者的治疗状况，病灶的转移情况，但是还不能完全地认识肿瘤。目前的液体活检ctDNA测序（循环肿瘤DNA）和CTC计数（循环肿瘤细胞）灵敏度也还不高，还不能达到全面地认识肿瘤。

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可以肯定的是，十年后的今天，我们一定会有更多的靶向药物，包含对目前难缠的KRAS基因突变等，在治疗上也可能会有更多的新颖治疗机制，但是由于肿瘤的进化的特点，很难以实现一种药物就治愈的理想。

目前谷歌的大数据医疗公司Calico目前搞的事情，就是将针对某种基因突变的药物都分门别类的规整好，不断进行基因检测，对于任何时候患者的癌症基因突变谱，从药物库里面取出相应的药物组合。如果耐药了，则检测到癌症基因突变谱，再次更换药物组合，如此反复，达到长期控制肿瘤的目的。这一整套的逻辑都会使用人工智能，而非人力，我们现在人一天24小时所掌控的知识，知识更新的频度，也难以处理这一工作的。

我个人相信再过十年一定会有更多的药物组合，但是我们的短板还是如何最为全面而准确地、高灵敏度地、价格低廉地、实时地认识患者体内的肿瘤遗传突变信息，这是十年后我们面对癌症的关键所在。目前循环肿瘤DNA已经测序深度到一万乘了，继续加大测序深度也意义不大。除非从其他维度寻找思路。

所有的门没有完全关上，我个人感觉最有希望的是外泌体（Exosome），相比ctDNA是肿瘤细胞凋亡释放的，Exosome是肿瘤细胞为了转移、抑制凋亡和免疫系统等主动分泌的囊泡，里面含有大量的RNA分子，且由于Exosome的保护性作用，RNA非常稳定不易降解，因此Exosome号称是人体内的联邦快递系统，研究者也获得了诺贝尔奖。Exosome里面甚至包含肿瘤细胞的耐药信号的传递，我们甚至可以改造Exosome，在里面装入药物，Exosome表面弄上蛋白标签，让肿瘤细胞吞噬达到最精准的靶向治疗。

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我在华大的博士后项目是测了肺癌患者的血液和健康人的Exosome，可惜的是样本量太少。华大研究院也测试过Exosome，与他们沟通的结论是测到的太乱了，各种信号分子都有，找不到什么规律。

不过现在想起来这才是正常的，因为不可能通过一种或者几种小分子实现肿瘤的早期诊断和监控，肿瘤本身就是太复杂，希望找一种标志物检测或监控所有癌症是不切实际的。但是我们可以挑选几十种、甚至上百种小分子，分别对其表达与否、浓度高度赋分，弄成个像是图谱一样的东西，而且通过连续性的监控绘制相应的路径曲线，同时结合一些基因的表观遗传学修饰如甲基化、代谢组学，也带着ctDNA和CTC等，从多个视角，就可以把癌症这个玩意实时地观察清楚了，当然这需要很强大的数据运算和分析能力，所以谷歌这类巨头做这类事情，相比而言中国的互联网巨头还在送外卖，搞个轻问诊。

2016年肺癌高峰会上，吴一龙教授展示过一张PPT，分别是ctDNA、CTC和Exosome，多数基因检测公司都专注于研究ctDNA和CTC，就是Exosome空缺，不过我相信不会等多久，这个神奇的小不点终究会展示其价值。对Exosome的探索、利用才是真正认识肿瘤的一个利器。我们做到了知己，又能很好地知彼，这个战争打的才有信心。

三、我们对癌症的态度亟待改变
尽管我们有很多资料不断发布，即恶性肿瘤——癌症已经成为慢性疾病，即每年发病率达到了400万，我们每个人身边都有癌症患者。但是我们国人仍有那种狭隘的观念，比如癌症就是会传染的，要与患者保持距离。患了癌症就是一定没有多长时间了，心理极度崩溃，我们其实可以看到很多病友，即便是肺癌使用相应的靶向药物，生存期超过5年的都是很多的，有患者超过10年。

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《智能时代》这本书的作者吴军老师写过一篇文章，里面有一段话是时间和生命的珍贵，以及他走访最那些国际专家，询问是否可以让人活120岁，比如以后器官坏了就换个人造器官等等，得到的答案是否定的，老外很会比喻：“你可以修补一个墙上的洞，但是你不能修补整面墙。”人体的脏器最后阶段是集体的老化，很难修修补补。

这个世界上，人的出生和死亡都是必然的，如果人可以长生不老，这个世界的资源和地球的承载力终究会崩溃，世界上只有一种东西不会死亡，那个东西就是咱们现在谈论的癌细胞，癌细胞不会自己主动凋亡，疯狂繁殖和增殖，但是最后把宿主人体害死了，它还是照样完蛋。

引入吴军老师的这段话是想说明，我们要正确地面对癌症，也面对和真正从内心接纳患癌的那些人。现在是他或者她，你不要拿着什么嫌弃的眼光和心态，我们所有人可能都逃不掉，癌症是一个随着人的年龄增长而出现的一种体细胞突变导致的疾病。

与癌共舞是一个办了很多年的公益论坛，这个名字还是非常好，如果我们面对癌症，就像是面对在舞池里的一个舞伴那样坦然。假如这本身是一种源自人体的疾病，那么我不是害怕你，而是静静地知道你存在，用各种办法让你晚一点、更晚一点出现，即使出现了则让它去一次又一次地休眠，我们要把自己生命里的时光过得充实、富有意义。

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为此，我们倡导发起了癌度船长的项目，在“癌度app”以连续视频的方式展现出来这些积极和乐观，癌度船长是一种直面癌症的精神宣扬和证明，船长们的精神鼓舞着无数的病友，受到了广泛的赞誉。

四、这十年我们如何防癌？
防癌是被喊烂的一个词，各种仙丹和草药都号称防癌，还有所谓的麦苗汁等等，如果一个玩意可以和“防癌”搭上边，那真是定会收到热捧。各种江湖骗子都削尖了脑袋琢磨这一营生。

防癌是包含两个层面，首先是少接触致癌的环境和因素，不让癌细胞产生，或者尽量减少癌细胞的产生。其次是即便是产生了癌细胞，发生了肿瘤，那么可以在这个癌症发生转移前诊断出来，手术切除而达到治愈的目的。

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第一层的防癌，如减少吸烟和雾霾的接触、避免一些致癌性的病毒如乙型肝炎病毒、人乳头瘤病毒（HPV）、适当的运动、按时的作息和生活规律，食物上多使用青菜和水果，避免过多红肉等等。这些是有效的，但是却不能完全避免癌细胞的产生，因为越是随着年龄增大，人体的细胞出现致癌性突变的概率就大，而且总是避免不了，四处起火，但老人的免疫力却是逐渐下降的，所以对癌细胞的监控和剿灭越来越难以应付。

第二层的防癌，目前并不给力。比如常规的体检，胸片是不能很好地诊断肺癌的，必须对高风险患者使用低剂量螺旋CT。但即便是CT也不是让人满意。一个癌细胞的突变，多数情况下会被人体免疫系统剿灭，即便是癌细胞逃避了免疫系统，那么它也必须成功地诱导了血管长到它附近，不然也是长不大的。所以我们看很多抗血管生成的靶向药物，多数是这个逻辑。

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所以一个癌细胞从发生基因突变开始到出现症状大概有十多年时间，我们目前判断肿瘤是否发生转移，是否有手术的机会，最好的技术是PET-CT，也即是价格1万多左右的那种检测，最多看0.5厘米大小的肿瘤病灶，这已经是几千万上亿的癌细胞了，这个时候往往转移已经发生了。影像学技术本身的短板很难去做到转移之前的早期诊断，况且还有价格高、辐射性致癌、设备高昂等特点。

第二层次的防癌，我们寄希望于分子水平的突破，目前是ctDNA，后面大施拳脚的应该是外泌体（Exosome）。或者说基于多个分子标志物，多种检测的维度，以及对这些检测数据的智能化分析，未来的肿瘤早期诊断是可以实现的，无创伤、无辐射、高灵敏度、价格低等等。我们十年以后来回顾这篇文章的说法，进行验证。

五、一个会陪您十年的小朋友
2027年，我想我们将真正可以坦然地面对癌症，十年的时间不是很短，十年里谁会陪着您，一起越过目前我们对癌症还没有太好的办法的“恐怖谷”。至少目前来说，有这么一些问题总是需要最及时且准确的答案。