聊城医生开仿制药，家属坚称假药，上演药神版农夫与蛇？

南宁阿梁 发表于 2019-03-01 14:54
$ M3 Z- B2 x, ^$ |7 I安罗替尼同样不针对小细胞肺癌。

: w" X2 {9 `8 a+ E6 g184吃下去都蹦达了几个月，这个不能断定一定没效，开几盒打发回去至少不用背假药这个锅

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患者家属的亲属里面有多位医学人员，所以不要说自己是小白鼠，对医学一无所知，只能听医生摆布。典型的农夫与蛇。患者本来就是晚期，周转了许多医院都不收，还是该院熟人打招呼收进该医院，结果好心没有好报，若火上身，这叫医生以后谁还敢多事，一切按照规范按照指南走，啥事都不会有，至于病人得益不得益，谁还敢来关心。

cyclosarin 发表于 2019-3-1 17:16
& x8 A: L% T4 r# _184吃下去都蹦达了几个月，这个不能断定一定没效，开几盒打发回去至少不用背假药这个锅

7 Q1 z" M+ F7 r3 A& p靶向方面，非小细胞肺癌和小细胞肺癌有一个重大差别，就是小细胞肺癌还没有靶向药！
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+ h# U8 _+ M2 \, q5 ~# @0 Q当ROVA-T和Tarextumab出现的时候，人们曾以为小细胞肺癌可以结束没有靶向药的历史了。但是ROVA-T三期临床效果不理想，Tarextumab在二期临床就被发现和安慰剂差不多。

& O9 `5 z& e5 ~0 [# W0 f& K) E一般人可以不知道这其中的差别，但一个肿瘤科主任，不应该犯这种错误。
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; M* r& m. M( c! Y农夫与蛇，起码农夫救蛇的方法是对的，所以后来被蛇咬能激起人们的同情。而聊城假药事件，撇开药的真假，如果开的药不对，医疗事故都有可能。
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拉倒吧，王的要求是400w,没满足才告的，山东电视台片面曝光后骑虎难下向省公安厅施压，聊城市局没办法才立的案。

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南宁阿梁 发表于 2019-2-28 23:32
. v( N; h# B% O: C. d% p& i如果通报没写错的话，患者属于小细胞肺癌肝转移，而不是肝癌、也不是非小细胞肺癌。估计这才是“到济南、 ...

看另一个报道说，是当时家属要求医生帮忙购买，医生说没有渠道。一周后家属找不到这个药，之后再去求医生，然后医生记得有个病人用这个药，让家属去联系这个病人的。从这里看医生并没收受利益。
家属买了一瓶，觉得有效，然后再找那个病人帮忙再买一瓶，之后病情进展了，就去告医生。。。。
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' Q! r; @$ S; o1 [
# @; |  I2 r' e/ A另外这个患者有膀胱癌，有医生提出是适用卡博替尼的

南宁阿梁 发表于 2019-03-01 20:47
靶向方面，非小细胞肺癌和小细胞肺癌有一个重大差别，就是小细胞肺癌还没有靶向药！
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当ROVA-T和Tarextumab出现的时候，人们曾以为小细胞肺癌可以结束没有靶向药的历史了。但是ROVA-T三期临床效果不理想，Tarextumab在二期临床就被发现和安慰剂差不多。
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; k- O, g1 q9 a7 J8 U( F0 Z一般人可以不知道这其中的差别，但一个肿瘤科主任，不应该犯这种错误。
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4 Q( Q. i( r! j农夫与蛇，起码农夫救蛇的方法是对的，所以后来被蛇咬能激起人们的同情。而聊城假药事件，撇开药的真假，如果开的药不对，医疗事故都有可能。

, `( Y5 F) V4 ~5 n是，他没药治了，免疫疗法对这小细胞亦是束手无策，可以去关怀病房歇着了，说一堆有个啥用？像这种情况，又是托关系进院的，找人治病，放化疗行不通，这病最后怎么样心里都有数，到这种地步，什么稻草都会抓，有两片药吃总比没有好，开安罗责任相对没这么大，两害取其轻，开这种所谓假药同样是出事性质就不同了，更好的办法就是开中药

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怀念妈妈 发表于 2019-3-1 23:39
3 H! a# J) ~! ?- j看另一个报道说，是当时家属要求医生帮忙购买，医生说没有渠道。一周后家属找不到这个药，之后再去求医 ...

一、医生觉得适用卡博替尼，理由是2018年卫生部膀胱癌治疗规范在“其他药物”中也提及卡博替尼。美国肿瘤杂志等刊物已报道该药物在难治性膀胱癌的研究成果。
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( `) L  |5 j4 `" w1 q0 s在膀胱癌诊疗规范（2018年版）里面：

9 b4 v+ P/ M; @; C5 n- _4 r“（二）转移性膀胱尿路上皮癌的免疫治疗

以铂类药物为基础的联合化疗是转移性膀胱尿路上皮癌的基本治疗手段，总生存时间为9～15 个月，若患者化疗后再次复发，中位生存时间为 5～7个月。
1. PD-1/PD-L1 抑制剂
4 ~3 n; P0 N. ^* k  z…………
. n; V: T" N' u2.其他治疗药物
- }( h; @3 e# g3 l3 Q  c　　许多研究也聚焦于其他靶向治疗药物对于转移性膀胱尿路上皮癌患者的疗效，主要包括VEGF抑制剂贝伐单抗、舒尼替尼、索拉菲尼；针对EGFR的西妥昔单抗、吉非替尼、曲妥单抗、厄洛替尼等；针对MET和VEGFR2的卡博替尼、针对CTLA-4的单克隆抗体Ipilimumab 等治疗药物在临床实验之中。”


5 H3 r) ?% G  _* M其实，“聚焦于……疗效”说白了就是效果不大理想的意思，可以关注，但疗效难以确定。

5 D5 q4 l- X* F$ `; K8 U
二、分析一下病历

: z6 |3 g9 C  `& f6 S5 \1、住院之前

- t) Z8 O! v0 }" O3 p# n& O2013****  5年前因“心脏病”于齐鲁医院行支架植入术，
5 s0 m" |  F9 Q+ i' D1 W7 ^$ T9 c2016****  2年前因“膀胱结石”行膀胱镜治疗（具体不详）。
3 k. Z$ W" S+ ^! \. k/ ^          患者隐瞒了膀胱癌，中国解放军总医院经过两次手术治疗，膀胱灌注治疗及多次化疗，曾使用过纳武单抗（即常说的O药），及未曾在膀胱癌进行系统临床研究的阿帕替尼，但病情仍持续进展。
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" g  h0 P  y/ j" D8 w3 z# E膀胱癌生存期长，住院前的症状“不愿进食、咳嗽、胸闷”不象膀胱癌症状，患者开始时不提也不奇怪。


2、小细胞肺癌并肝转移

肺穿刺病理明确为小细胞肺癌，这没问题。由于“不愿进食”紧接着是“咳嗽、胸闷”，所以考虑小细胞肺癌并肝转移。

201802**  患者当时提供病史：2月前无明显原因及诱因出现不愿进食，无其他伴随症状，未重视；
201803**  1月前出现咳嗽、胸闷，
20180407  1周前症状加重，伴咳吐白色粘痰，活动即觉胸闷，
# X. G: y8 b  {6 ]  k  X  B3 J20180414  患者王某，男，74岁，于2018年4月14日因“纳差2月余，咳嗽、胸闷1月，加重1周”来院。
6 j9 }  n) J2 l# L  ?( x1 D3 d: R          遂就诊于聊城市人民医院，考虑肺癌并肝转移，
          行肺穿刺病理明确为小细胞肺癌，给予对症处理。
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3、“依托泊苷+顺铂”属于标准方案，也没什么问题。不过5个周期就进展，效果估计低于平均水平。

201804**  来我院后完善相关检查，后给予“依托泊苷+顺铂”方案化疗5周期，并给予止呕、护胃、保肝等对症治疗，
          复查胸部CT肺部病灶较前减小，患者咳嗽、胸闷、憋喘症状较前明显减轻，提示化疗有效。

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4、问题是“依托泊苷+顺铂”之后，放弃抓小细胞肺癌这个主要矛盾，没有针对小细胞肺癌进行二线治疗，而改抓膀胱癌这个次要矛盾，这是有商榷的地方。

8 o/ c. q0 s, c: B实际当中，184的效果其实有限，第2个月就进展。“第一瓶效果不错”“效果很好”其实只是错觉罢了。
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' ?: s0 k! u0 Q: K          医院提供的患者病情进展，
201807底  2018年7月底开始口服治疗。对比患者7月23号、8月5号及8月19号三次彩超结果，
) f8 w$ N) u- f0 d; B          患者左侧腋窝淋巴结、左侧锁骨上淋巴结均在减小，输尿管扩张持续减轻，膀胱肿瘤较前缩小。提示治疗有效。
+ e, G0 K8 z* V* h  Z" d! U# W          遂患者继续口服靶向药物。王玉英主任医师查房时也多次表示可触及患者锁骨上及腋窝淋巴结较前减小。
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9 F4 n9 B* H+ a0 l4 x          陈医生妻子：王某吃第二瓶没吃完的时候，好像病情就恶化了，然后就让他停药了，很多药都不能用了，两个月后去世。
* J0 D2 ^3 {8 U5 {+ i- |) d6 A  J20180912  9月12日患者出现乏力、纳差，复查胸部CT病灶稳定，彩超提示肝脏病灶较前减小，
* C( r- L. a3 |( L& u          但膀胱内壁占位增大，肾积水及输尿管扩张较前进展，锁骨上下及腋窝淋巴结较前增大，提示疾病局部进展。遂停用。
/ X$ A# Q; x1 G5 h/ v          患者治疗期间曾短暂去上级医院就诊，但又返回我院。患者多次已经办理出院手续，但不久后又返回。


5、坏很可能就可能坏在184的血栓副作用上

' l+ T3 Y9 z+ W9 W) V5 N坛内用过184的病友不在少数，血栓是常见的副作用，没太好的预防办法，一般就是多喝水。

本病例患者5年前因“心脏病”于齐鲁医院行支架植入术，184之后出现“颈内血栓形成”并不奇怪。

! H5 P# C2 z5 C" ]3 N& j7 s1 s5 Z而血栓是184的第一禁忌，“家属要求再次使用卡博替尼治疗”自然是不行的。

由于血栓、心肌损伤等的出现，针对小细胞肺癌进行二线治疗很难进行，只能眼睁睁的看着患者“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气短”继续加重，很快就“十月底去世”。

7 g1 m2 u* L5 V, T从患者去世前的症状看，估计患者最后是倒在肺癌上，而不是倒在膀胱癌上。
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20181008  2018年10月8日患者再次入院，结合患者院外CT、肌钙蛋白及本院心电图等综合考虑，
1 f* L1 |+ a8 j9 ~+ W' k9 L) d          患者存在心肌损伤的情况，颈内血栓形成，病情很重，随时可能出现心脏骤停、肺栓塞等不良后果，
          且患者血小板较低，存在出血与溶栓的治疗矛盾，患者家属自行咨询山东大学齐鲁医院专家，
- g& Q6 f  v! a' [$ j$ j. Y          并按照院外专家意见院外购买曲美他嗪、尼可地尔、前列地尔、磷酸肌酸、莫西沙星、左氧氟沙星、甲强龙、
! a; Y# P8 n, l4 O0 |. E          白蛋白等多种药物对症治疗。

201810**  此时患者家属要求再次使用卡博替尼治疗，我们考虑到病人病情重、体制弱，故未使用。主管大夫闫琳可作证。
          患者反复咳嗽、咳痰、胸闷、气短。患者家属多次自行联系上级医院专家调整治疗方案，但病情继续加重。


8 e* B' P# a' ]& x; L( L
! U' j3 N  `% H( O, ^) `8 W# Y1 z三、我的看法是，本案中卡博替尼是个不合适的选择，效果很有限，放弃了抓主要矛盾小细胞肺癌，还产生了影响后续治疗的副作用。

$ D. e- ~7 m! s  M/ O/ q目前舆论把卡博替尼渲染成救命药，但在本病例当中起的作用恐怕恰恰相反。
  i: e8 W, O8 W
1 V& T" p0 v1 ]9 ~& a( n# \) C患者家属在患者去世后变脸，抓住国内“假药”定义的缺陷，去医院闹，去跟医院索赔400万，找电视台，找卫健委，等等，能量确实大。
& @1 x" N# n# u$ n" ]7 u
# P+ w% K! d/ q, ?: f$ m以“假药”名义去闹，但其实恐怕是药“成分真”起了反作用，比较讽刺。
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医生真的很难做，怪不得什么都要签名。这种病本来就难治。行内传起来以后那个医生敢离开指南做。那也是病人不幸。

无论结果如何，对将来的患者都不是好事。

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南宁阿梁 发表于 2019-3-2 13:50
一、医生觉得适用卡博替尼，理由是2018年卫生部膀胱癌治疗规范在“其他药物”中也提及卡博替尼。美国肿瘤 ...

7 x+ o0 A& W9 l5 H好的，感谢阿梁前辈的分析。