肺腺癌

脑部检查，谁该做？
http://www.twhealth.org.tw/index ... d=172&Itemid=21

脑部是身体最重要的器官，可说是人体总司令。与其他器官不同的是，脑部出现问题，可以用各式各样的症状来表现，因此临床上有时候不容易早期且正确的诊断脑病变。更重要的是，脑部无可取代，绝大部分的神经细胞不会分裂或再生，因此受到破坏常是永久的伤害。

最常见且严重的脑病变是脑中风，也就是脑部的血管出现阻塞或破裂，而引起相关的症状。脑中风是国人的第三大死因，更是致残率最高的疾病，每年台湾约有3万人产生脑中风。由于中风后需要家人的照护、长期的复健，以及庞大的医疗费用，因此造成家庭、社会及医疗保险的重大负担。

至于脑部肿瘤虽然发生率不高，但却如同不定时炸弹，可能发生在任何一个人身上，且目前临床上能够被治愈的脑瘤相当少，部分的脑瘤甚至相当恶性，5年存活率极低。因此，如何有效且早期诊断脑病变相当重要。

诊断脑病变的利器

健检常做的脑部检查包括磁振造影（MRI）核磁共振、电脑断层（CT）、脑波及神经超音波等。以下简单介绍这些检查的应用与限制：

脑部磁振造影
特色：最大的好处在于能够完整检查脑部组织及颅内血管的结构。因此，包括脑部肿瘤、脑血管异常（如动脉瘤，动静脉畸形等），以及无症状的脑栓塞（中风），都可以藉由此项检查排除；且磁振造影检查一般无须施打显影剂，也不用担心辐射的问题，因此是应用最广的一项检查。

缺点：磁振造影的检查费用较高，检查时间较久，且偶尔会有病患因为机器运作声过度吵杂，或害怕独自待在密闭空间等因素，而无法完成检查。此外，身体如果有磁性植入物，如心脏节律器等，不能接受磁振造影检查。

脑部电脑断层
特色：主要用来评估脑组织及相关构造是否有异常，如脑部肿瘤或无症状的脑栓塞（中风）等。至于脑血管的部分，如果要使用电脑断层检查来评估颅内血管是否有狭窄、阻塞，或者血管瘤等病变，则需要在摄影时同时施打显影剂。电脑断层检查的费用较磁振造影扫瞄为低，且电脑断层血管摄影是目前非侵入性的脑血管相关检查中解析度最高的一种。

缺点：电脑断层检查有辐射线，且对于脑部病变的灵敏性与特异性不如磁振造影扫瞄，加上显影剂本身需要经由肾脏排出体外，对于肾脏功能异常的人可能造成伤害，因此相较于磁振造影，常规的头部电脑断层检查在健检的应用较小。

脑波检查
特色：主要评估大脑皮质层细胞的活动能力。脑波和磁振扫瞄及电脑断层不同，无法看见脑部的细部结构，但如果有病变影响到正常的脑部组织，脑波就可能侦测到异常的细胞活动。

脑波最重要的用途在于侦测大脑皮层不正常的放电，也就是俗称的癫痫或羊癫疯。由于癫痫的表现各式各样，包括反覆性的晕厥，不明原因的手脚抽搐等都可能是癫痫发作，因此，脑波的检查有助于排除相关的临床问题。

缺点：脑波的检查无任何限制，费用不高，但检查出脑组织及脑血管病变的机率（检出率）较上述两者偏低。

神经超音波
特色：包括颈动脉超音波及穿颅彩色超音波两项检查。顾名思义，颈动脉超音波看的是颈部的血管，穿颅彩色超音波看的是颅内的血管。颈动脉超音波是目前临床上用来筛检颈动脉病变最方便准确的工具。由于颈动脉狭窄是目前引起脑中风很重要的病因，更重要的是严重的颈动脉狭窄除了吃药以外，更可以藉由支架的置放或者开刀得到有效的治疗。此外，藉由颈动脉超音波量测到的颈动脉内膜厚度，更可以用来预测未来出现心血管病变的机率。而穿颅彩色超音波是藉由测量血流的流速，来判断血管是否产生病变，看的是脑部的大血管是否有狭窄或阻塞的情形。

缺点：和颈动脉超音波不同，穿颅彩色超音波是藉由测量血流的流速来判断血管是否产生病变，无法直接看到血管的粗细狭窄，因此属于较为间接的评估方式。另外，有大约百分之十到二十的受检者会因为颞侧头骨较厚或钙化，使得超音波的穿透力下降，因而无法使用此项检查评估颅内的脑血流情形。

胃食管反流性咳嗽（GERC）

1）胃食管反流病（简称GERD）

“胃食管反流病（GERD）是指胃､十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心､反酸为主要特征的临床综合征｡一般来说，胃内贮存着胃酸，十二指肠腔内有胆汁液，这些都是消化液，可消化进食的肉类或其他食物。

人体消化管道也是肉长的，消化液能不能消化自身的肉呢？答案是肯定的，但是上苍造人，胃肉天生有层象瓷器层样的粘膜屏障保护，因此胃酸呆在胃内很安全。当进食时，大量胃酸分泌消化胃腔内的食物，将胃酸中和后排入十二指肠再进一步被该处胆汁的作用继续消化直到经小肠吸收后残渣变成粪便排出。若胃液反流入食管腔，食管无瓷器样的粘膜保护层，胃酸就会腐蚀破坏食管粘膜引起糜烂、溃疡。此时患者就会感觉烧心一样的难受，也可出现反酸、呃逆、咽喉疼痛不适的症状。”
----http://www.haodf.com/jibing/weishiguanfanliubing/jieshao.htm?

“胃食管反流病（GERD）是指胃内容物通过食管下括约肌频繁逆流入食管内，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。胃食管反流与食管外疾病相关，如慢性咳嗽、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、睡眠呼吸暂停低通气综合征等呼吸系统疾病。胃食管反流可伴有咳嗽、喘息、胸骨后疼痛等呼吸系统相关症状，也可能以咳嗽为唯一症状于呼吸科就诊 , 是造成难治性哮喘的原因之一。”
----http://news.medlive.cn/gi/info-progress/show-50763_137.html


2）GERD分类
“胃食管反流病根据内镜检查结果食管是否有明显破坏可分两种类型: 食管黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”; 有明显糜烂､溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”｡临床上通称的“胃食管反流病”多指NERD。过去认为病症性反流 (NERD)是病理性反流(RE)的轻型，胃食管反流病的发展过程是从NERD到RE，然后演变到Barrett食管(BE)与食管腺癌。最近的研究倾向于将NERD、RE和BE视为三种独立的疾病，每种疾病均有自己单独的发病机制和并发症，相互之间几乎无关｡所以，许多患者诊断为该病时心理负担较重，怕病程进展加重变为其他更严重的疾病，其实并不需要有这种担心。RE病变虽然较NERD重，但治疗效果反应反而优于NERD。目前尚没有证据支持NERD会逐渐发展为RE，也不能证明BE是由RE或NERD演变而来。

也可根据反流物的类型区分为酸反流或碱反流。前者是胃酸反流所致，治疗上抑酸效果较也，后者主要为十二指肠胆汁液反流，抑酸治疗疗效不佳。”
----http://www.haodf.com/jibing/weishiguanfanliubing/jieshao.htm?


3）GERD病因

“胃食管反流病是食管贲门抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击增强的结果｡人体在成长过程中，开始进食时都有反流，如婴儿喝完奶后都会反呕，有经验的妈妈会将宝宝抱直拍拍后背让奶水顺利流入胃腔中。婴儿胃酸很少，虽然喝奶后胃内容物随奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不会造成对食管粘膜的损害。成长过程中，胃肠道的蠕动也是一种驯化过程，慢慢形成了一种单行道，进食后食物只能往往胃腔、小肠方向走，不会逆蠕动走，如果长大后还是出现乱走的现象，就是胃肠功能紊乱，在食管就会引起反流病。

一般人理解在食管下端和胃腔相连处有道“门”称之为贲门，这扇门只容许食物从食管进入胃，而阻止胃内容物由胃进入食管，这样就有效地防止了胃酸对食管粘膜的破坏，如果没有了这道门(如胃手术后)或这扇门损坏了，就失去了把门功能容易造成胃食管反流。Barrett食管、食管裂孔疝就容易造成这扇门损坏，从而易导致胃食管反流病的发生。

    其实食管胃之间虽然有贲门，但并不是真正的“门”，它是由包绕著食管下端的肌肉构成称食管下括约肌(LES)。正常情况下LES呈绷紧状态，造成该外食管腔内的压力超过胃内压形成高压带，可防止胃内容物反流食管｡当LES压力降低、腹内压升高使隔压差增加可诱发胃食管反流的发生｡其中，一过性LES松弛 (TLESR)在发病中起重要作用。此外，裂孔疝､胃排空延缓、食管蠕动障碍或清除功能下降等也与NERD的发生有关｡部分病例还与食管敏感性升高和精神､心理障碍有关｡本病虽属一种酸相关性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多｡说到底，其实是因为贲门口松了的原因。至少是否与幽门螺杆菌感染有关，也并无明显的相关性。”
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“胃食管反流病史由多种因素引起的以食管下括约肌（LES）功能障碍的胃食管动力障碍性疾病。具体病因可分为以下三种可能：一、抗反流屏障结构与功能异常：贲门失迟缓手术后、食管裂孔疝、腹内压增高（如妊娠、肥胖）及长期胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等），均可使LES结构受损；某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（钙通道阻滞剂、地西泮）等都可能引起食管下括约肌的功能障碍或者一过性的松弛延长；二、食管清除作用降低：常见于导致食管蠕动和唾液分泌异常的疾病和病理生理过程，如干燥综合征等；三、食管黏膜屏障功能降低，长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。”
----http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/leilian_2861199470.htm


4）GERD症状

“GERD的临床表现主要可以分为食管症状和食管外症状。食管症状最典型的就是烧心和反流。烧心就是说胸骨后或剑突下的烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物在无恶心或者不用力的情况下涌入咽部或者口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称为反酸。烧心和反酸常在餐后1个小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者可以在夜间入睡时发生。另外一些不典型的症状包括胸痛、吞咽困难或胸骨后的异物感。胸痛由反流物刺激食管引起，常发生在胸骨后，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。吞咽困难和胸骨后异物感，见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱引起，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生；少数患者吞咽困难是由食管狭窄引起，呈持续或进行性加重。食管外的症状就是由反流物刺激或损伤食管外的组织或器官引起的，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘，严重的可发生吸入性肺炎，甚至是肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症，目前也认为与GERD相关。”
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“通俗地讲，胃食管反流就是食管胃相连处的贲门口太松了，引起胃酸或胆汁液进入食管腔内，破坏食管粘膜引起以食管为主的症状。食管位于胸骨后，也就是胸腔的正中线位置上的骨头后面。典型症状为烧心､反酸、反胃，与慢性胃炎的区别在于后者烧灼或不适服的位置是位于胸骨下面上腹部所谓“心窝”处。

烧心是最突出的症状，表现为胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，多在餐后1h出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重｡有时烧心的感觉尤如被开水烫过。反胃是指无恶心和不用力的情况下胃内容物涌入口腔，其中反流物呈酸性者称反酸｡

其它食管反流的症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心；由于酸反流进入食管，甚至可达咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如脑､心) 的症状，如咳嗽、咽喉部不适、哮喘等｡现在越来越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作为首发症状就诊。也有反复诊断为心绞痛者｡胃食管反流与心绞痛者的区别在于：前者多呈慢性病程，反复发作，病程常与体位有关，在卧位时为甚，坐位或活动、或使用制酸剂可以获得缓解｡心绞痛则常放射至左肩、左臂内侧，疼痛多有诱因，常在激动活动时诱发，持续时间较短，舌下含服硝酸甘油可迅速缓解，且发作时常有心电图的ST段的异常｡”
----http://www.haodf.com/jibing/weishiguanfanliubing/jieshao.htm?


5）GERD并发症
“主要有1、上消化道出血：食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血；2、食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄；3、Barrett食管：其腺癌的发生率较正常人高10~20倍。”
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6）GERD临床诊断方法

“症状性诊断  典型的烧心和反流症状使患者感到不适即可拟诊为 GERD。但部分患者消化系统症状不明显，可能仅表现为咳嗽、胸痛等呼吸系统症状，给临床诊断带来困难。

胃食管反流病问卷（GerdQ） 让患者回忆过去 7 天中涉及的 症 状， 总 分 ≥ 8 分 即 可 诊断 GERD。 诊 断 的 准 确 性 与消化专科医生相当，还可用于评估对患者生活质量的影响以及监测治疗效果，是全面管理GERD 患者的有效工具。

纤维胃镜诊断  GERD 患者中有 60％以上内窥镜下食管黏膜无明显病变，胃镜检查对这部分 GERD 患者诊断可排除糜烂性食管炎或 Barrett 食管。慢性胃炎是胃镜检查最常见的诊断，慢性胃炎患者若有烧心、反流症状，且 GerdQ 评分≥ 8 分，临床应合并诊断GERD，防止漏诊。

24 h 食管  pH 值监测 是目前判断胃食管反流的最常用和最有效方法。24 h 食管 pH 值监测能够精准判断酸反流的时间。部分 GERD 患者 24 h 食管pH 值无明显异常，可能存在非酸性反流，如胆汁反流，需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。24 h 食管 pH 监测为侵入性检查，需要食管内放置电极，且耗时长、操作复杂、患者耐受性差、基层医院仪器不普及等，使应用受限。

质子泵抑制剂诊断性治疗  对拟诊或疑诊 GERD 相关食管外症状患者，尤其上消化道内窥镜检查阴性时，可采用诊断性治疗即使用质子泵抑制剂（PPI）标准剂量 1~2 周，若症状明显改善则可确诊 GERD。

合理应用以上诊断方法，注重诊断流程（图 1），对防止GERD 漏诊及指导 GERD 治疗有重要意义。

”
----http://news.medlive.cn/gi/info-progress/show-50763_137.html


6）GERD治疗
主要包括药物治疗、维持治疗、抗反流手术治疗、治疗并发症和患者教育：
1、药物治疗：
（1）H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。它能减少24小时胃酸分泌50％～70％，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻、中度症患者。
（2）促胃肠动力药主要是西沙必利，这类药物的作用是增加食管下括约肌压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流，及减少其在食管的暴露时间。
（3）质子泵抑制剂包括埃索美拉唑、奥美拉唑、潘妥拉唑等。这类药物抑酸作用强，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。
（4）抗酸药仅用于症状轻、间歇发作的患者用作临时缓解症状用。
2、维持治疗：GERD具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎复发引起的并发症，可给予维持治疗。PPI和H2受体阻滞剂均可用于维持治疗，PPI效果更优。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量；对无食管炎的患者可考虑采用按需维持治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。
3、手术治疗：抗反流手术是采用不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容物反流入食管。
4、治疗并发症：对于食管狭窄的患者，除了严重瘢痕性狭窄需手术切除外，绝大部分的狭窄可行胃镜下食管扩张术。对于Barrett的患者则需定期随访。
5、患者教育：有LES结构受损或功能异常的患者，白天进餐后不宜立即卧床；为了减少卧位及夜间反流，睡前2个小时不宜进食，可将床头抬高15~500px。注意减少引起腹压升高的因素，应避免进食使LES压降低的食物，避免应用降低LES压的药物和引起胃排空延缓的药物。最后也是最重要的一点是：戒烟戒酒。
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7）GERD易发人群
“下面的这几类人比较容易得这个病，需要特别得注意：
1、中老年人：目前普遍认为，胃食管反流病的发病随年龄的增长而增加，40-60岁为发病高峰年龄。国内调查显示，30岁以上者的反流症状发生率明显高于30岁以下者；1997年台湾进行的研究发现，反流性食管炎的发生随着年龄的增长而增加，在60岁和70岁达到高峰。

2、男性：多数报道认为，反流性食管炎患者中，男性患者显著多于女性。调查显示其男女发病率之比为2.4：1。

3、肥胖：肥胖是反流性食管炎主要症状发生的中度危险因素。超重是胃食管反流病患者中普遍存在的现象。在对西班牙全国人口中随机抽取的2500名40-79岁的被调查者进行电话访问后发现，短期（1年）内的体质量增加与该病症状显着相关，体质量增加越多，越易出现反流、烧心等症状。

4、吸烟：经常吸烟是胃食管反流病的危险因素。1997年台湾曾进行一项研究，对455名有上消化道症状的患者进行内镜检查，检出50例反流性食管炎患者，其中50％的人吸烟，平均20支/天。

5、饮酒：很多研究发现，饮酒与胃食管反流病显著相关。调查发现，每周饮酒7次以上与频繁的反流症状相关，大量饮酒与有症状的胃食管反流病相关。

6、裂孔疝：食管裂孔疝和反流性食管炎的关系令人注目。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。食管裂孔疝可降低胃食管交界处的张力，增加胃底的感觉刺激以至触发一过性下食管括约肌松弛。患者随年龄增加（尤其是50岁以上），膈食管韧带萎缩、松弛发生食管裂孔疝。长期腹腔内压增高是诱发食管裂孔疝的因素，如妊娠、肥胖、慢性便秘及剧烈咳嗽等。

7、精神因素：研究显示，有沉重生活压力的人易患本病。而另一项研究也发现，劳累、精神紧张、生气都与症状性胃食管反流病的患病关系较大，提示心理压力可能会是其危险因素。”
----http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/leilian_2861199470.htm


8）生活方式的调整
“部分病人得病后对不典型症状容易忽视，特别是慢性咳嗽（咳嗽时间持续在2—3周以上），易当作慢性咽炎、气管炎来进行治疗，使得胃食管反流病不能得到及时治疗，从而使加重病情。

　　胃食管反流病是一种慢性且易复发的疾病，应长期正规治疗。在治疗的同时还必须注意合理的饮食，改变不良的生活方式。要做到以下几点：
　　1、 注意心理活动正常化。保持情绪稳定，心情舒畅，生活规律。
　　2、 若夜间出现反流，将床头抬高15—20厘米是简单而有效的方法，让头和肩膀高于胃的水平，这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，以减少夜间反流。
　　3、 饮食宜清淡。过多的摄入高脂肪、高蛋白等不易消化的食物是引发返流的一个重要诱因。脂肪可延缓胃排空，刺激胆囊收缩与分泌，降低食管括约肌压力，因此要尽量少吃油腻食物，烹调宜蒸、煮、炖、烩，不用油煎炸。
　　4、 进食要定时定量，细嚼慢咽，少吃多餐，餐后不宜马上躺下，特别是晚餐，不宜饱食，睡前3小时最好不要进食，这样可以减少夜间反流。
　　5、 严格戒烟、戒酒。
　　6、 适当控制酸性饮料、甜食（如糖果、巧克力等）的摄入，忌辛辣、刺激性强（如浓茶、咖啡、薄荷等）的食物。
　　7、 减少导致腹压增高的因素，如紧束腰带、腹水、饱餐等，积极治疗便秘、咳嗽，避免餐后弯腰、端重物，以免增加腹压诱发反流。
　　8、 避免穿紧身衣，过紧的衣服可增加胃的压力，促使胃内容物反流到食管。
　　9、 随着人们生活水平的提高，饮食结构发生了巨大的变化，肥胖的人群也相应增加了，肥胖易导致胃食管反流病的发生，因此，要加强体育锻炼，注意将体重控制在正常范围之内。
　　25%的患者通过改变上述生活习惯后症状可获改善，但如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，要去正规的医院消化科开始系统的药物治疗。治疗的目的是为了减少反流，缓解症状，治愈并防止复发，预防并发症。”
http://health.sohu.com/20090611/n264447336.shtml


9）全方位评估胃食管反流性咳嗽（GERC）
“通常将以咳嗽为主要或唯一症状、发病超过 8 周、无明显肺部影像学改变的咳嗽定义为慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽（GERC）是指因胃酸和其他胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。

胃食管反流是引起慢性咳嗽的常见病因之一，国外文献报道占慢性咳嗽病因的 10%~40%。我国慢性咳嗽病因多中心调查研究证实，胃食管反流性咳嗽占慢性咳嗽病因的 4.6%。

多因素致气道炎症

目前 GERC 的发病机制尚未完全清楚，多认为由于胃内容物反流至食管甚至咽喉并被吸入气道，进而引起相应部位炎症，增加气道敏感性。胃内容物反流至部位不同，引起气道炎症的机制也有所不同。胃食管反流性咳嗽的机制主要有反流学说和反射学说。

反流学说  也称高位反流学说，认为胃内容物因食管下端结构和功能异常而反流至咽喉或误吸入肺，刺激咳嗽感受器引起咳嗽。微量或大量胃内容物高位反流并误吸入肺引起吸入性炎症，通过刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加。长期反流物刺激使咳嗽感受器重构性改变，气道咳嗽感受器数量增加、敏感性增高，咳嗽中枢的兴奋性也增强。24 h 食道 pH 值监测仅发现37% 的 GERC 存在高位反流，因此高位反流学说不能完全解释GERC 发生机制。

反射学说  也称低位反流学说，其基础为气管和食管有共同的胚胎起源，均受迷走神经支配，存在共同的传导通路，刺激可传入共同的神经中枢 -孤束核。食管下端黏膜感受器受到反流物的刺激，通过食管 -支气管反射兴奋咳嗽中枢引起咳嗽，同时引起相应的传出神经末梢通过胞吐作用释放 P 物质、神经激肽 A、降钙素基因相关肽等神经肽，引起神经源性炎症；或间接通过激活肥大细胞释放组胺、前列腺素 E2、D2 和白三烯等炎性介质，刺激咳嗽感受器而引起咳嗽。

咳嗽敏感性增加  高位反流或低位反流刺激引起的神经冲动可能是咳嗽发生的始动因素，而 GERC 患者气道高敏感性可能是咳嗽发生的直接原因。GERC 患者高位反流造成的误吸性气道炎症、反流物长期刺激引起的咽喉部胸外气道炎症以及低位反流引起的神经源性炎症 , 均可造成气道上皮损伤。多种炎症因子合成和释放增加，咳嗽感受器裸露，同时咳嗽感受器发生重构性改变使其数量增加，促使呼吸道咳嗽敏感性增加。PPI 可降低慢性咳嗽患者气道敏感性也间接证实了上述观点。

也有研究认为，由于患者反流造成食管微环境的改变，致使食管和口咽部有较多的产酸菌如链球菌类及乳酸菌定植，这些细菌可通过自身的质子泵产酸，在加重气道炎症的同时H+也通过上述途径刺激咳嗽中枢，产生咳嗽。还有食管运动功能失调、植物神经功能失调等多种因素的影响。目前尚不能用上述某种单一学说完全解释 GERC 的发生，因此 GERC的发生可能是多因素共同作用下导致的气道炎症，进而出现咳嗽的结果。

pH 监测诊断最可靠

临床表现  典型的反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳为主或咳少量白色黏痰；咳嗽持续时间长，可持续 1 年甚至数年；进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。有微量误吸的 GERD 患者，早期更易出现咳嗽及声嘶症状。

诊断标准  （1）慢性咳嗽，以 日 间 咳 嗽 为 主；（2）24 h食 管 pH 值 监 测 DeMeester 积分 ≥ 12.70， 和（ 或） 反 流 与咳嗽症状的相关概（SAP）≥ 75%；（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH 值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。

GERC 的 检 查 手 段 有 很多，但 24 h 食管 pH 值监测是目前敏感性（近 90%）、特异性（66%~100%）俱佳的方法。该方法动态监测食管远端和近端 pH值的变化，结果以 DeMeester 积分、反流与 SAP 表示，其敏感性取决于解释结果的方法。目前认同的正常结果：常规的酸反流指数在正常范围内，或监测中未出现反流诱导的咳嗽。

对于没有食管 pH 值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：（1）有明显的进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；（2）伴有典型的烧心、反酸等反流症状；（3）排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征及嗜酸细胞性支气管炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。

对于不伴反流症状的患者，开始经验性抗反流治疗（如PPI）后抗反流治疗有效者，GERC 的可能性接近 91%。因此，无论是否有反流症状，都推荐经验性治疗：服用标准剂量 PPI（如奥美拉唑 20 mg，2次 /d），治疗时间不少于 8 周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，临床可以诊断 GERC。

调整生活方式与用药同步

调整生活方式  包括减体重，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟，高枕卧位如升高床头约 10 cm。

抑酸药  使用大剂量、长疗程的抑酸药，抑酸要求 pH ＞ 4的时间达 18 h 以上，因为 pH ＞4的时间越长者抑酸效果越好。如果 pH<4 时，反流性胃内容物会对食管造成伤害，因此食道 pH 值监测是 GERD 预后的预测因子。胃内 pH ＞ 4 的时间越长，胃酸过多导致的症状得到缓解的时间就越持久，患者对治疗的满意度也就越高。

抑酸药首选PPI，如奥美拉唑或埃索美拉唑20~40 mg、2次/d，至少服用 6~12 个月。一般 2~4 周才起效，无消化道症状的 GERC患者可能需要 2~3 个月见效果，应于 1~3 个月内评价疗效；咳嗽消失后继续治疗 3 个月后逐渐停药。组胺 H2受体拮抗剂单用效果欠佳。

促胃动力药  促胃动力药可在初始治疗患者使用，也可在前两项治疗无效患者使用，如进餐前 30 min 口服多潘立酮10 mg。（中国医科大学附属第一医院  孔灵菲教授）”
----http://news.medlive.cn/gi/info-progress/show-50763_137.html


10）其它资料
胃食管反流性咳嗽
http://v.youku.com/v_show/id_XNTc0MzI1MzY=.html

胃食管反流性咳嗽50 例分析
http://journal.9med.net/html/qik ... 4541764_481414.html

咳嗽久治不愈 原来是胃食管反流病在作怪
http://health.zjol.com.cn/05zjhe ... /31/018916229.shtml

有用的
http://www.yuaigongwu.com/forum. ... amp;_dsign=1d5156d1

憨豆先生

“ 在这未蔫的时间里，最大的问题是夜尿频繁，睡到下半夜，就是受罪，隔一小时或大半小时就要爬起来撒尿，水分大量排走后，紧接而来的胃液返流引起呛咳，还有可怕的抽筋，脚板抽、转转身会胸肌抽、小腿抽……喝点盐水吧，几口下肚，下腹立刻胀痛；4倍的降压药才勉强控制血压，但心率无法回升起来……但这些到了白天都问题不大，撑一撑就过去了，但8.5天后开始，形势急转直下，一天比一天糟糕，白天起床后如同瘟鸡，走路也摇晃，两腿发软；呵欠连连，如同吸毒者毒瘾发作；左肩和整一圈脖子酸疼，让人不得不想到淋巴转移或骨转移……至于沙哑、乏力之类，已经算不上副作用了。”

注：判断“胃液返流引起呛咳”是因为“发生的时候是半夜，平躺，马上喝两口盐水或碳酸氢钠水会停息。”
----http://wwsw.yuaigongwu.com/forum ... ;page=520#pid273608

我对类似于“CT是标准，CEA是参考”的话是有质疑的。要看个人情况，不能一概而论。每个人要总结自己的情况，找出自己的规律。

每个人自身情况不同，有的人的CEA可以反映自身病情的发展，有的人不可以。反应到医生那里就是没有统一的规律可言。医生只能反馈说些类似不看CEA，以CT结果为准的话。

对于CEA可以反映自身病情发展的人而言，再用“CT是标准，CEA是参考”的框框来套自己，其结果也只能是自己耽误自己。CEA变化反映的是全身，CT的结果反映的是局部。CEA持续增长，而CT结果稳定，不代表身体里面一定没有发展、一定没有转移。

身体内部的发炎、感染会导致CEA的异常。

骨转移性癌痛诊断与治疗


【概述】    
癌症骨转移是晚期的癌症患者骨痛的常见原因，肺癌、乳癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。  尽管骨转移后骨痛很常见，但约25％以上的患者骨转移并无疼痛，有时多处 转移却仅l一2处有疼痛症状。   


【临床表现】    

• 骨痛是骨转移癌引起人们注意的主要原因。大多数骨转移癌在一定时期内并不发生疼痛。随着病情的进展才逐渐出现疼痛，此时患者家属才开始到医院诊治。   
• 大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从短至1天到长达数年不等。    0. 骨转移性癌痛可以发生在全身各部位，80％的骨转移癌是发生在脊椎骨。   
• 骨转移癌性疼痛一般多很严重，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。   
• 此类疼痛尤其以夜间较重为特征，使患者在临睡前产生恐惧，顾虑重重。   
• 骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛。   
• 在活动和负重时常常加重。   
• 有病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重。   
• 局部压痛是常见的，许多患者还可以诱发到叩击痛。   
• 在长骨负重时可以由于肉眼看不出的变形引起附加的疼痛。   
• 骨转移癌痛包括骨局部疼痛，放射到周围组织，牵扯性痛，压迫神经，肌肉痉挛和有关联的肌筋膜痛。
• l％-2%的转移癌症患者发生脊髓或马尾压迫症。   
• 原发性癌瘤骨转移有一些好发部位，当这些部位受侵犯时，可表现出相似的临床症候群，被称为骨转移性癌痛综合征。这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。常见的骨转移性癌痛综合征包括：
       海绵窦综合征   
       蝶窦综合征   
       斜坡综合征   
       颈静脉孔综合征   
       枕骨髁综合征   
       颈椎骨移转性癌痛综合征   
       颈齿转移癌痛综合征   
       癌性臂丛神经痛综合征   
       颈7胸1转移癌痛综合征   
       骨转移癌性胸痛综合征   
       脊椎转移癌痛综合征   
       腰椎转移癌痛综合征   
       骶骨转移癌痛综合征
• 大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从短至1天到长达数年不等。   
• 局部压痛是常见的，许多患者还可以诱发到叩击痛。   
• 颈髓或腰髓压迫症的根性痛常是单侧的，而胸髓病变的根性痛一般是双侧，特别是伴有硬膜外扩散时。   
• 有时脊髓压迫症患者平卧时更痛(所以夜间痛加剧)，然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛肘强度(所以夜间不被疼痛困扰)。    0. 几乎所有患胸髓压迫症的患者都有伸性足蹄反射。   
• X线片可正常而骨扫描不正常，特别是没有局部创伤或骨炎继发于惑染或照射的骨炎史时，应高度怀疑为恶性疾病。   
• 另一方面，多发性骨髓瘤的骨损害，骨扫描不如X线平片可靠。在放射治疗后扫描也难以作出解释。
  

【诊断要点】   

• 骨转移性癌痛的临床表现根据其侵犯的部位和程度而不同。   
• 同一部位的骨转移，可有不同的疼痛。   
• 在很多患者中，用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊柱转移癌症的一个特征。   
• 疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，需从神经解剖学去分析。要注意，在初诊时患者并不总是存在局部疼痛，疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖，或因患者采取了保护性的体位暂时缓解了疼痛。   
• 需要积累经验。才能诊断准确。   
• 核磁共振是诊断骨转移癌的较重要的手段。   
• 据统计产生骨转移性癌痛综合征的原发性癌瘤依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食道癌、颈部癌及其它癌。   
• 全脊柱的普通X线平片检查是必要的，其中80%的病例能显示出骨质破坏，一个部位或多个部位椎骨的椎弓根消失或椎体萎陷(通常不累及椎间盘)。也许还能显示出邻近椎骨的软组织肿块。然而明显萎陷的椎骨，也许不是脊髓受压的部位。脊髓造影能提供脊髓受压部位和范围的有价值的信息。脊髓造影常与CT联合使用。脊柱X片可显示骨折、骨质破坏。脊髓造影可显示脊髓受压的部位，病变与脊髓的关系(髓内、髓外、硬膜下或硬膜外)即作到定位和定性诊断。   
• 脊髓CT及脊髓造影CT扫描可准确显示椎管管径除外椎管狭窄，钩画病变的范围及毗邻关系，使诊断更可靠。   
• 脊柱MRI除骨性病变以外的病变显示清楚，三维方向了解病变的互相关系，其增强MRI对肿瘤的鉴别更为有利。
  

经过上述检查，大部分骨转移病变 (包括肿瘤引起的压迫)能定位、定性诊断。   


【治疗方案及原则】   
骨转移性癌痛的治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌痛。    治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。

双膦酸盐在骨转移瘤中的应用进展
梁鹏   肃省肿瘤医院  骨科


恶性肿瘤骨转移是晚期肿瘤患者的严重并发症，在发生骨转移的患者中，晚期乳腺癌和前列腺癌约占80%，肺癌、结肠癌、胃癌、膀胱癌、子宫癌、直肠癌、甲状腺癌和肾癌患者约占15～30%，多发骨髓瘤患者也会出现明显的骨相关事件(skeletal related event,SRE)，全世界每年约有150万恶性肿瘤患者出现骨转移病变。肿瘤转移到骨时，骨吸收和新骨形成之间的动态平衡被破坏，引起肿瘤生长和骨破坏，导致骨痛、病理性骨折、高钙血症以及神经表现（脊髓压迫）等骨相关事件（SRE）发生，双磷酸盐的治疗在于降低SRE发生的风险,以缓解骨痛、恢复正常功能、改善生活质量,是治疗转移性骨病的主要措施之一。双膦酸盐目前已发展到第3代，第1代以氯屈膦酸钠为代表，帕米膦酸二钠为第2代的代表，第3代为伊班膦酸盐、唑来膦酸。

1  双磷酸盐的作用机制
    双磷酸盐（bisphosphonates,BPs）是内生性焦膦酸盐的同分异构体，P-C-P核心是共有的生物活性结构，而R1和R2的侧链结构分别决定其对骨组织的亲和性和抑制骨吸收的活性。双膦酸盐是一种骨吸收的抑制剂，被广泛用于肿瘤引起的溶骨性病变，一些研究表明BPs具有直接抑制乳腺癌、前列腺癌、软骨肉瘤等肿瘤细胞的增殖和活力作用。

1.1 抑制肿瘤细胞的增殖和促进其凋亡
     双膦酸盐能吸附于矿物质的结合体上，干扰破骨细胞的附着，使成熟破骨细胞的超微结构和形态发生微小变化，从而诱导破骨细胞凋亡，有效抑制破骨细胞对骨的吸附和重吸收。双膦酸盐能够促使成骨细胞释放出一种可溶性因子，作用于破骨细胞前体防止破骨细胞的形成。双膦酸盐能够抑制破骨细胞功能介导的细胞因子如IL-8、TNF的产生，阻止破骨细胞功能的修复，并能与骨基质理化结合，在骨活动期被破骨细胞摄取，抑制溶酶体酶以及前列腺素等合成，导致破骨细胞功能下降。Evdokiou等报道不同的骨肉瘤系细胞对唑来膦酸（Zoledronic Acid ,ZOL）表现出不同的敏感性，单独应用ZOL呈时间剂量依赖性，ZOL对一系列的骨肉瘤系细胞都有明显的细胞生长抑制/细胞毒作用，通过细胞周期阻滞，微管分解线粒体膜的去极化，导致DNA合成抑制，随后引起细胞死亡。相对于肿瘤细胞，成骨样细胞对ZOL不敏感，同时也发现在所有的骨肉瘤系细胞对ZOL呈剂量依赖性凋亡，在凋亡之前ZOL引起S期细胞的积聚。

    含氮的双膦酸盐是通过抑制甲醛戊酸通路中的酶系而抑制类异戊二烯的合成，并作用于氨乙酰-tRNA合成酶，抑制破骨细胞的活性，诱导破骨细胞凋亡[8]。抑制Ras的异戊烯化是ZOL抗肿瘤作用的关键分子机制，机理是抑制这些细胞下游的Ras/Raf-1/ERK1-2促有丝分裂通路和PKB/PKt的抗凋亡途径,随后激活Caspase[9]，依赖Caspase的凋亡是BPs诱导细胞凋亡原因,尤其是Caspase-3发挥着重要的作用。

1.2 抑制肿瘤细胞的黏附和侵袭
    BPs可以抑制前列腺癌和乳腺癌细胞通过细胞外基质的侵袭力,其抑制肿瘤细胞侵袭作用的浓度在10-12～10-6mol/L，表明抑制肿瘤细胞的黏附和侵袭力是BPs很重要的生物学作用。Ferretti等实验证实ZOL通过降低乳腺癌患者外周血管内皮生长因子中的VEGF（vascular endothelial growth factor）、bFGF(basic fibroflast growth factor)和MMP-2(matrix met alloproteinase)抑制肿瘤细胞的骨侵袭，ZOL不但抑制骨髓瘤细胞的增殖和诱导其凋亡，还明显抑制CD106,CD54,CD49d和CD40等粘附因子的表达, 双膦酸盐MIN(minodronate,MIN))甚至在1umol/L很低的浓度明显抑制恶性骨肿瘤的侵袭力。双膦酸盐呈现了体内外的抗肿瘤活性，能影响肿瘤细胞粘附、侵袭、增殖,以协同的方式增强细胞毒药物的作用，又有抗肿瘤形成和免疫调节作用。

1. 3与化疗药的协同作用
    ZOL和一些抗肿瘤药物，如紫杉醇、阿霉素具有叠加或协同的诱导凋亡作用，阿霉素可以增敏ZOL对乳腺癌细胞的细胞毒作用，明显增加肿瘤细胞的凋亡。Neville-Webbe等[17]证实在紫杉醇之后给予ZOL可以发挥最大的协同诱导乳腺癌细胞的凋亡效应。

2  双膦酸盐在骨转移瘤中的应用
    癌症患者骨转移近年来快速增长，骨转移导致骨强度降低，进而出现骨痛、病理性骨折、神经受压、高钙血症等，恶性肿瘤骨转移导致各种骨相关事件的发生并经常损害患者的生活质量，双膦酸盐是骨转移的标准治疗药物，在ASCO(American society of clinical oncology)的指南中唑来膦酸被推荐用于所有骨转移的治疗[19]。骨转移瘤的临床表现为骨痛，骨折及活动困难等，人们采用一个较特殊的评价系统来评价双膦酸盐的疗效，包括：①骨相关事件(SRE)，包括病理性骨折、脊髓压迫、因止痛或预防骨折等而进行的骨骼放疗或手术；②出现第一次SRE的时间(time to first SRE,T-SRE)，指治疗开始至第1次出现SRE的时间；③骨病变率(skeletal morbidity rate，SME)单位时间内通常为一年人均发生SRE的次数，如为研究特别指定的一段时间内人均发生SRE的次数，用SMPR(skeletal morbidity period rate)表示。

    2006年瑞士达沃斯双膦酸盐会议上，报到了邦罗力（伊班膦酸）复合剂量治疗转移性骨痛的方法，使用方法为6mg﹒h-1﹒d-1连用3天，之后为常规剂量，用药后的3天开始，严重的转移性骨痛迅速缓解，85％以上的患者体验到疼痛的减轻，25％的患者疼痛完全缓解，在Ⅲ期的试验中，骨痛缓解大于2年以上，而且与安慰剂比较差异有统计学意义。Mccormack等认为伊班膦酸能够抑制破骨细胞介导的骨吸收，有效预防骨相关事件的发生提高乳腺癌骨转移患者的生活质量，口服及静脉注射同样有效。Body等报道口服及静脉注射伊班膦酸钠具有减少SRE及延长T-SRE的作用。唑来膦酸控制乳腺癌骨转移疼痛作用也有临床研究证实，唑来膦酸明显减少前列腺癌骨转移SRE发生率,提高无SRE生存时间，疼痛计分增加程度较安慰剂明显减少,持续达24个月。肺癌、肾癌为主的773例实体瘤骨转移患者接受唑来膦酸或安慰剂治疗21个月，治疗组发生风险较安慰剂组低31%，SMR降低，T-SRE明显延迟,(治疗组比安慰组为236天：155天)。唑来膦酸对乳腺癌、前列腺癌、多发骨髓痛、转移性肺癌、肾细胞癌和其他实体瘤有效，被证实除对溶骨性骨转移有效外，还对混和性及成骨性骨转移有显著的临床疗效。Rosen等报道唑来膦酸对于其他双膦酸盐类药物治疗失败的患者也可取得较好的疗效。

    Powles等研究显示,服用氯屈膦酸钠1600mg/d共2年的乳腺癌术后患者，服药期间骨转移发生率明显低于对照组，发生风险降低45%，有研究报告静脉注射帕米膦酸钠可使淋巴结阳性乳腺癌术后骨转移发生率减少。在Diel的研究中，氯屈双膦酸盐作为辅助治疗给于没有转移的可切除的乳腺癌患者，结果显著降低了骨转移的发生率和转移的数目。

3  高钙血症的治疗
    恶性高钙血症（hypercalcemia of malignancy,HCM）是指恶性肿瘤并发血钙增高，HCM属肿瘤急症，处理不及时或处理不当，可能危及生命。目前双膦酸盐已经成为HCM的标准治疗药物，疗效与抗骨吸收强度成正比，帕米膦酸钠治疗HCM疗效优于氯屈膦酸钠，第3代双膦酸盐类降钙作用较帕米膦酸钠更强。Major[29]分别用4、8mg唑来膦酸及90mg帕米膦酸钠治疗275例HCM，2组唑来膦酸治疗效果均较帕米膦酸钠更佳，帕米膦酸对HCM的疗效为69.7%，其中伴有骨转移者80%，无骨转移者61%，唑来膦酸无上述差别。

4  双膦酸盐的临床使用方法
由于多数双膦酸盐应用后起效缓慢，短时间内难以迅速缓解骨转移瘤患者的疼痛，有时影响患者对继续接受双膦酸盐治疗的信心，单次使用双膦酸盐作用持续时间短，应定期使用，目前临床研究给药多在9～24个月，止痛作用在给药早期明显，后期疼痛计分有增加，但增加幅度仍明显低与对照组，对于不伴疼痛的骨转移患者，为防止出现骨相关事件发生，也应在明确诊断后，早期使用。目前的研究基本为常规剂量3～4周一次，有研究认为，持续使用双膦酸盐少于6个月预防SRE的作用不明显，使用6个月以上可减少止痛性放疗的需要，12个月后非脊柱骨折明显下降，持续使用24个月后外科手术率降低。
双膦酸盐治疗肿瘤骨转移性骨病和预防SREs治疗指南建议：应在诊断骨转移时开始治疗，持续时间不定或患者的身体状况不能耐受。临床试验分析表明治疗要达到降低骨并发症发生的目的应持续至少6月。

5 双膦酸盐的不良反应
应用双膦酸盐治疗肿瘤转移性骨病时，低度的发热，恶心呕吐，急性可逆的肾功能不全和低钙血症是常发生的不良反应。不同类型的双膦酸盐不良反应也有差别，口服的不含氮的双膦酸盐通常仅有轻度的消化道反应，口服的含氮的双膦酸盐在此基础上还会产生食管炎、眼葡萄膜和虹膜炎，也有少数颌骨坏死的报到；静脉应用的双膦酸盐除了产生应用的急性毒性反应（发热、骨骼肌的疼痛、感冒样症状等）以外，还会产生肾功能损害以及少见的颌骨坏死，另外多项研究表明，颌骨坏死的发生与静脉输注双膦酸盐相关，最近的研究和统计发现唑来膦酸在持续使用12个月以上会造成患者颌骨坏死的风险持续增加；在已发生颌骨坏死时是否继续用双膦酸盐观点不一，有研究报到在已颌骨坏死时无需停用双膦酸盐治疗。

在双膦酸盐治疗转移性骨病过程中，帕米膦酸和唑来膦酸可导致无症状的、轻度的、一过性的低钙血症，而在治疗期间为缓解低钙血症相关的副反应,补充维生素D和钙可以提高骨的吸收而减低双膦酸盐的功效，因此在双膦酸盐治疗期间维生素D和钙的补充不作为常规治疗。

双膦酸已广泛用于治疗肿瘤转移性骨病和预防SREs的发生，并已证明是安全的、有效的，新一代双膦酸盐的开发应用，为骨转移瘤患者提供更好的选择，双膦酸盐有效缓解了患者的骨痛、SREs的发生。

http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/liangpeng0901_84210.htm

三代双膦酸盐骨转针：

第一代：氯屈膦酸钠（广州先灵的骨膦）。
第二代：帕米膦酸二钠（深圳海王的博宁，瑞士诺华的阿可达）。
第三代：依班膦酸（南京恒生的佳诺顺，河北医科大学的艾本，上海罗氏的邦罗力）和唑来膦酸（陕西方舟药业的艾瑞宁，江苏正大天晴的天晴依泰，江苏恒瑞的艾朗，南京制药厂的健润，深圳海王的博来宁，瑞士诺华的择泰）。

http://www.360doc.com/content/13/0608/02/1042645_291402068.shtml

血清降钙素原（PCT）测定的临床意义

定义：

血清降钙素（Calcitonin，CT）是最先从甲状腺肿瘤细胞培养液中提取的一种多肽激素，因此成为该肿瘤血清学标志物。PCT，CT的前体物，116个氨基酸糖蛋白，在人体内的半衰期约为20-24小时，稳定性好。

    升高情况：

在正常人血清中含量极低，在除甲状腺创伤或肿瘤外，系统炎症反应综合症（SIRS）、败血症、急慢性肺炎、急性胰腺炎、活动性肝炎、创伤等患者血清中显著升高，尤其对SIRS/败血症，PCT（与WBC、IL-6、TNF-2、CRP、可溶性选择素等比较）是一种非常敏感特异的血清学标志。而在病素毒感染、肿瘤物术创伤时则保持低水平，PCT在严重细菌感染（2-3小时后）早期即可升高，因此具有早期诊断价值。

    不升高情况：

在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌症发热、移植物宿主排斥反应或自身免疫性等疾病时PCT浓度不增加或轻微增加，而只在严重的全身系统性感染时才明显增加，这就决定了PCT的高度特异性，因此也可用于各种临床情况的鉴别诊断。

    升高的程度：

PCT浓度和炎症严重程度成正相关，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为判断病情与预后以及疗效观察的可靠指标。

    应用的科室：

PCT在临床上具有广泛而又重要的应用价值；并且对ICU病人的死亡率及住院时间提供标准。
PCT可广泛用于ICU病房、血液科、肿瘤科、儿科、早产儿及新生儿监护室、外科、内科、器官移植科、急诊科和治疗实验室等。

    血清PCT的来源：

靶细胞（PBMC，外周血单个核细胞）在LPS（细菌脂多糖）类败血症相关因子作用下，应急分泌PCT。这种应急分泌超过细胞后转换过程（由PCT分解为CT）或后转换过程缺少必需的水解酶，从而导致实验室观察到的PCT成倍增长，而CT水平不变或稍增高。

血清PCT临床特点：

■ PCT-是一种新的具有创新意义、用于诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想指标。
■ PCT-对于系统性细菌感染和脓毒血症、败血症等具有高度敏感性和特异性。
■ PCT-优于其它现存的用于诊断细菌感染的指标（CRP和细胞因子）。
■ PCT-在正常人血中低于0.5ng/ml。
■ PCT-在脓毒血症、败血症患者其浓度显著增高，可达1000ng/ml，是正常人的2000倍。
■ PCT-与炎症的严重程度高度相关，在SIRS/脓毒血症、败血症/严重脓毒血症/脓毒性休克病人的浓度有明显差异。
■ PCT-可在感染后2个小时后检测到，对临床早期诊断具有重要意义。
■ PCT-在感染后12-24小时达到高峰，体内、外稳定性好。
■ PCT-在炎症消失后恢复正常。
■ PCT-与局部感染无关。
■ PCT-与病毒感染无关。
■ PCT-不受外伤影响（多创伤或手术创伤）
■ PCT-不受慢性炎症或自身免疫性疾病的影响。
■ PCT-不受临床用药影响（OKT3除外）

PCT检测的临床意义：

◇早期诊断败血症
◇早期诊断全身性的严重细菌感染（腹膜炎或软组织感染）
◇鉴别诊断败血症和SIRS
◇鉴别诊断细菌性和非细菌性炎症反应（自身免疫性疾病、肿瘤、病毒感染）
◇鉴别诊断细菌感染和病毒感染性疾病（脑脊膜炎）
◇鉴别诊断器官移植术后疾病（细菌感染、病毒感染、吸收热、排斥反应、真菌感染）
◇对不明原因发烧（UFO）诊断及对特殊感染高危患者（重症监护室、器官移植术后、免疫抑制期）监测
◇鉴别诊断 脓毒性休克和非脓毒性休克

http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/ubeliu_1052878388.htm


血清降钙素原与C反应蛋白在细菌性感染诊断中的临床应用价值.pdf (1.09 MB, 下载次数: 28)

2015-11-15 11:45 上传

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１）靶向药轮换  
憨豆先生的憨氏靶向药四步法的详细解说：  
http://www.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=19594

论说靶向药
http://www.yuaigongwu.com/thread-8694-1-1.html

靶向药副作用综述
http://www.yuaigongwu.com/thread-6382-1-1.html


2）探锁的心理论实践
探锁的心理论帖：
http://bbs.tianya.cn/post-free-3107631-1.shtml

探锁的心病例帖：
http://bbs.tianya.cn/post-free-4115971-1.shtml

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胶质瘤家属2014：
http://bbs.tianya.cn/post-100-1904211-1.shtml

猫猫家肺腺癌治疗记录
http://www.yuaigongwu.com/thread-28570-1-1.html?_dsign=915e4b7b


3）PD-1
憨豆先生的关于PD1的另类使用设想：
http://www.yuaigongwu.com/forum. ... page%3D1&page=1

似水无痕的泪腺癌复发转肺多发（海外重离子治疗及香港PD-1购买使用经验分享）：
http://www.yuaigongwu.com/thread-24007-1-1.html

生物315的PD-1抗体肿瘤治疗百科知识大全！：
http://www.shengwu315.com/index.php/article/ztindex/id/386.html

我是PD1研发团队的，关于肿瘤抑制剂相关的问题都可以进来询问：
http://www.yuaigongwu.com/thread-27778-1-1.html

关于PD-1及PDL-1的一些看法：
http://www.yuaigongwu.com/thread-27074-1-1.html


4）白介素２在治疗过程中的作用讨论
echo_mayi的蚂蚁爸爸－肺腺癌EGFR19+cMET+PD-L1-，图文并茂地纪录－更新白介素2和12：
http://www.yuaigongwu.com/forum. ... amp;_dsign=dd402f48


5）艾灸
低分化非小细胞癌，憨叔的四步法+艾灸后骨转移明显好转：
http://www.yuaigongwu.com/thread-19263-1-1.html

大病灸之！艾灸是否有利于治疗？：
http://www.yuaigongwu.com/thread-22553-1-1.html


6）2992、4002、9291、3759
4002简介、适用人群及使用注意事项：
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9291简介、剂量推测及适用人群(4.0版)：
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7）ALK突变
ALK靶点药物特点
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ALK抑制剂耐药的分子机制和对策
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8）肺癌诊疗规范
中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版）
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中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016版很多变化如四期可手术）
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就EGFR变异，该如何系统性用药？来自2016年国际肺癌研究协会共识
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9）2017年论坛主题帖收集
爸爸肺鳞癌治疗贴（PD1，K药第六次）持续更新中
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AZD9291耐药新出路：AP26113联合爱必妥的逆袭？！
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10）2016年论坛主题帖收集
著名抑癌基因TP53的突变和药物
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脑膜转移：隐秘而凶险的终极并发症
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“原版与SP版”阿法替尼的小秘密  
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小细胞肺癌转化机制和治疗（老马希望树）
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大盘点：6 种铂类化疗药的对比
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如何装一粒混合均匀的好胶囊
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药物检测标准图谱
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一个以EGFR TKI为核心的多靶点联合治疗模型
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11）Cleveland Clinic Online Health Chats
http://chat.clevelandclinic.org/default.aspx


12）易瑞沙和中成药的配合使用
bishop_cn的母亲肺癌3B （混合型）5年3个月！易瑞沙4年11个月！：
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13）关于简易电场疗法的探讨
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14）间断服用司莫司汀预防脑转
三小石头的对于预防脑转的一点经验供大家参考：
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15）靶向药穿插多吉美预防器官衰竭
江湖的延长易瑞沙等EGFR-TKI靶向药有效时间可通过联合抑制肿瘤血管生成药物实现：
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Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) and Its Receptor (VEGFR) Signaling in Angiogenesis
血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）在血管生成中的信号传输
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3411125/

Abstract
The vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptor (VEGFR) have been shown to play major roles not only in physiological but also in most pathological angiogenesis, such as cancer. VEGF belongs to the PDGF supergene family characterized by 8 conserved cysteines and functions as a homodimer structure. VEGF-A regulates angiogenesis and vascular permeability by activating 2 receptors, VEGFR-1 (Flt-1) and VEGFR-2 (KDR/Flk1 in mice). On the other hand, VEGF-C/VEGF-D and their receptor, VEGFR-3 (Flt-4), mainly regulate lymphangiogenesis. The VEGF family includes other interesting variants, one of which is the virally encoded VEGF-E and another is specifically expressed in the venom of the habu snake (Trimeresurus flavoviridis). VEGFRs are distantly related to the PDGFR family; however, they are unique with respect to their structure and signaling system. Unlike members of the PDGFR family that strongly stimulate the PI3K-Akt pathway toward cell proliferation, VEGFR-2, the major signal transducer for angiogenesis, preferentially utilizes the PLCγ-PKC-MAPK pathway for signaling. The VEGF-VEGFR system is an important target for anti-angiogenic therapy in cancer and is also an attractive system for pro-angiogenic therapy in the treatment of neuronal degeneration and ischemic diseases.

摘要
血管内皮生长因子（VEGF）和它的受体（VEGFR）已经被证明不仅在生理而且在大多数病理性血管新生，如癌症，起到了主要作用。 VEGF属于PDGF超基因家族并且作为一个同二聚体结构发挥功能。PDGF超基因家族特征是8个保守的半胱氨酸。VEGF-A通过激活2受体，VEGFR-1（受体Flt-1）和VEGFR-2（KDR / Flk1的小鼠）调节血管新生和血管通透性。另一方面，VEGF-C / VEGF-D和它们的受体，VEGFR-3（FLT-4），主要调控淋巴管生成。 VEGF家族包括其他有趣的变体，其中一个是携带有病毒编码的VEGF-E以及另外一个只在羽生蛇（竹叶青flavoviridis）的毒液中特异性表达。 VEGFRs是远亲的PDGFR家庭；但是它们具有独特的结构和信号系统。不像PDGFR家族的成员那样在细胞增殖中强烈刺激PI3K-Akt通路，VEGFR-2，血管生成中的主要信号转导，优选利用PLCγ-PKC-MAPK途径用于信号传输。VEGF-VEGFR系统是癌症的抗血管生成治疗的一个重要目标，同时对于促血管发生治疗中的神经元变性和局部缺血性疾病的治疗也是一个有吸引力的系统。


Introduction
Angiogenesis, the formation and maintenance of blood vessel structures, is essential for the physiological functions of tissues and is important for the progression of diseases such as cancer and inflammation. In recent decades, a variety of signaling molecules, such as VEGF-VEGFRs, ephrin-Eph receptors, angiopoietin-Tie, and the Delta-Notch system, have been identified as playing important roles in angiogenesis. Among these, vascular endothelial growth factors (VEGFs) and receptors (VEGFRs) regulate both vasculogenesis, the development of blood vessels from precursor cells during early embryogenesis, and angiogenesis, the formation of blood vessels from pre-existing vessels at a later stage3 (Fig. 1). The VEGF family of genes contains at least 7 members, including the viral genome–derived VEGF-E, whereas the VEGFR family of genes has 3 to 4 members depending on the vertebrate species. VEGF-A and its receptors VEGFR-1 and VEGFR-2 play major roles in physiological as well as pathological angiogenesis, including tumor angiogenesis. VEGF-C/D and their receptor VEGFR-3 can regulate angiogenesis at early embryogenesis but mostly function as critical regulators of lymphangiogenesis.

引言
血管新生，即血管结构的形成和维持，对于组织的生理功能是必不可少的，并且对于例如癌症和炎症的疾病的进展也是重要的.  近几十年来，各种信号分子，如VEGF-VEGFRs，ephrin-Eph受体，angiopoietin-Tie，和Delta-Notch系统，已被确定为在血管新生中发挥重要作用。其中，血管内皮生长因子（VEGF）和受体（VEGFRs）既调节了在胚胎发育早期由前体细胞发展而来的血管形成（vasculogenesis），又调节了在后一阶段由既存管腔形成血管的血管新生（angiogenesis）（图1）。基因的血管内皮生长因子家族包含至少7名成员，其中包括病毒基因组衍生的VEGF-E，而VEGFR基因家族根据脊椎动物种类的不同有3到4个成员。 VEGF-A及其受体VEGFR-1和VEGFR-2对生理上以及病理性血管新生，包括肿瘤血管新生，发挥了主要作用。 VEGF-C / D及其受体VEGFR-3能够在早期胚胎发育过程中调节血管形成，但主要作为淋巴管生成的关键调控者发挥作用。



VEGF-A has a variety of functions, including pro-angiogenic activity, vascular permeability activity, and the stimulation of cell migration in macrophage lineage and endothelial cells. Recently, anti–VEGF-VEGFR drugs such as an anti–VEGF-A neutralizing antibody and multikinase inhibitors have been developed and widely used for the treatment of major solid tumors.7,8 The clinical efficacy of these medicines has been well evaluated; however, none of them provide a complete cure for cancer patients. The molecular basis of the refractoriness in some tumors and the acquisition of resistance to these medicines should be extensively studied to develop more efficient anti-angiogenic therapies.

VEGF-A具有多种功能，包括促血管生成活性，血管通透性的活性，和刺激巨噬细胞谱系细胞和内皮细胞内的细胞迁移。近来，抗VEGF-VEGFR药物如抗VEGF-A的中和抗体和多激酶抑制剂已经被开发并广泛用于主要实体肿瘤.。这些药物的临床疗效已经被深入地评估；不过，没有一种药物可以完全地治愈癌症患者。某些肿瘤中对药物具有的抵抗性分子基础和对药物获取性耐药的分子基础应该广泛地研究以开发更有效的抗血管生成疗法。

On the other hand, VEGFs have pro-angiogenic potential for the maintenance of various tissues at physiological levels and for the formation of new blood vessels to overcome ischemic diseases. The utility of VEGF family members in pro-angiogenic medicine, together with the possible side effects, should be characterized in more detail for clinical applications.

另一方面，对于不同组织在生理水平上的维持以及形成新的血管以克服缺血性疾病而言，VEGF具有促进血管发生的潜能。VEGF家族成员在促血管生成药物中的效用，以及可能的副作用，应该更详细地描述以用于临床应用。

Structure and Function of the VEGF Family
VEGF家族的结构与功能

VEGF, also known as VEGF-A, is a protein with vascular permeability activity that was originally purified from a fluid secreted by a tumor.  A few years later, a protein with angiogenic activity was independently purified and named VEGF.  Molecular cloning, however, revealed that these 2 proteins were identical and encoded by a single gene.  The VEGF family includes VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, PlGF (placental growth factor), VEGF-E (Orf-VEGF), and Trimeresurus flavoviridis svVEGF. With the exception of the latter 2 members, 5 genes of the VEGF family exist in mammalian genomes, including humans. Essentially, all the VEGFs have 8 conserved cysteine residues at fixed positions, which are very similar to the PDGF family such as M-CSF (CSF-1), SCF (stem cell factor), and Flt3L (Flt3 ligand). Among the 8 cysteines, 6 residues form 3 S-S intramolecular bonds and generate 3 loop structures.  The remaining 2 cysteines form 2 S-S intermolecular bonds, contributing to the stable homodimer structure of VEGF. We have shown that a structure combined with loop 1 and loop 3 in VEGF-A and VEGF-E is essential for the binding and activation of VEGFR-2.

VEGF，也被称为VEGF-A，是一个最初从由肿瘤分泌的流体纯化而来的具有血管通透性活性的蛋白。几年后，一个具有血管生成活性的蛋白质被独立纯化并被命名为VEGF。分子克隆却揭示了这两个蛋白是完全一样的，并且由单个基因编码。 VEGF家族包括VEGF-A，VEGF-B，VEGF-C，VEGF-D，PlGF（胎盘生长因子），VEGF-E（ORF-VEGF）和竹叶青 svVEGF。除了最后两个成员，VEGF家族的5个成员存在于包括人类在内的哺乳动物基因组。本质上，所有VEGF家族成员具有8个在固定位置上的保守的半胱氨酸残基，这是PDGF家族如M-CSF（CSF-1），SCF（干细胞因子），和FLT3L（Flt3配体）非常相似。8个半胱氨酸中，6个残基形成3个SS分子内键并产生了3个循环结构。剩余的2个半胱氨酸形成2个SS分子间键，促进VEGF的同型二聚体结构的稳定性。我们已经表明一个结合了VEGF-A和VEGF-E中的环1和环3的结构对于VEGFR-2的结合和活化是必需的。


注一：关于angiogenesis 和 vasculogenesis的翻译，参考：
http://www.dxy.cn/bbs/thread/25501128#25501128
http://www.dxy.cn/bbs/topic/19300780?keywords=vasculogenesis
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15015550
http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-KJSY200704021.htm

甲钴胺片与维生素B12有什么区别？


导读：甲钴胺片为存在于血液、脊髓液中的辅酶维生素B12甲钴胺制剂，与其它B12相比，对神经组织具有良好的传递性。通过甲基转换反应可促进核酸-蛋白-脂质代谢，修复被损害的神经组织。接下来百济药师为您详细介绍甲钴胺片的具体作用。

甲钴胺片又叫甲钴胺，甲钴胺一般指的是国产的，弥可保(甲钴胺片)是进口的，但是不能长期吃。单只是辅助治疗，置于维生素B12不要长期吃，虽然弥可保(甲钴胺片)与B12有关系，但用法不同，治疗疾病也针对点不同。

甲钴胺片主要用于巨幼红细胞性贫血，营养不良性贫血、妊娠期贫血、多发性神经炎、神经根炎、三叉神经痛、坐骨神经痛、神经麻痹，为维生素类药，是细胞生长增殖和维持神经髓鞘完整所必须的物质;

甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，易于进入神经元细胞器，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和核酸代谢，且促进核酸和蛋白质合成作用较强，适用于多发性神经炎、三叉神经痛;脑意外事件的后遗症、脑外伤、血管硬化引起的神经障碍;失眠、多梦、烦躁、易怒;酒精性神经炎;自律神经障碍及神经炎、神经痛等，如果服用有效可以长期服用，二者效果差不多，副作用也不大，但要定期检查肝肾功能。

甲钴胺片和维生素B12不一样，甲钴胺片是维生素B12的衍生物，是一种辅酶B12，重点在辅酶，是一种酶，比B12容易进入神经，对神经组织具有良好的传递性，以便于发挥作用。维生素B族和甲钴胺片的作用是不一样的，前者是作为你的消化不良，恶心，头痛的辅助治疗，后者是修复营养神经的，同时吃并不矛盾。

甲钴胺片副作用：1.过敏偶有皮疹发生(发生率<0.1%)，出现后请停止用药。2.其它偶有(发生率5%～0.1%)食欲不振、恶心、呕吐、腹泻。

http://www.xinyao.com.cn/nervous ... 130301094605391.htm