记录-老爸术后两年4个月，易+9291联合用药两个月全面进展，吃XL184第一天就效果明显

替莫唑胺胶囊能够有效治疗恶性肿瘤脑转移
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时间:06-02 13:29:56来源:癌友网作者:癌友网
     脑转移(Brain metastasis)是恶性肿瘤常见的一类转移方式，也是其治疗失败的常见原因之一，通常临床处理比较困难。实体瘤脑转移患者的数量是原发性脑瘤的10倍。大约20%～40%的癌症患者发生脑转移，意味着每年美国大约有80，000～170，000例新诊断脑转移瘤。而欧盟的脑转移瘤相应发病人数高达210，000。
    无论单发或多发脑转移瘤处理都比较棘手，当前主要治疗方法有手术治疗、全脑放疗(WBRT)、立体定向放疗、化疗、原发肿瘤的治疗、使用肾上腺皮质激素降低颅内压减轻脑水肿以及支持治疗，其中WBRT是最有效的治疗手段。选择治疗方式时要综合考虑脑转移病灶数目、原发病灶特征及控制情况、脑转移复发后的治疗以及原发病灶是否已知及得到有效控制等因素。
    传统方法治疗下患者的生存获益有限，中位生存期为4～6个月。最近一些新药，如替莫唑胺(TMZ)、莫特沙芬钆(MGd)和Efaproxiral相继出现，为脑转移瘤的治疗带来新的希望。
  目前，脑转移瘤的一线治疗无标准措施，治疗因地而异。一些国家将外科切除作为一线治疗选择，不能手术切除的脑转移患者进行放疗和化疗。例如，意大利常应用放疗治疗症状性脑转移瘤，而无症状患者的一线治疗可能是化疗，必要时辅以放疗。而英国脑转移瘤的一线治疗为化疗，放疗为二线治疗。一般而言，治疗决策的依据是患者的体能状态、脑转移瘤的数量和部位。
    (一)　皮质类固醇激素治疗
    大多数脑转移瘤患者需要皮质类固醇激素治疗，一般选用地塞米松，以减轻肿瘤周围脑组织的水肿程度。应用皮质类固醇激素的一个主要问题是，患者的免疫系统受到抑制，可能发生特殊类型的肺炎—卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)。因此，患者(尤其是50岁以上)一般需要进行甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑预防性治疗。
    (二)　癫痫的治疗和预防
    20%～40%的脑转移瘤患者可能发生癫痫，为预防癫痫再次发作，可进行抗惊厥药物治疗。例如苯妥英、卡巴咪嗪或苯巴比妥。然而，有时没有任何癫痫迹象的脑转移瘤患者也需要抗惊厥治疗，但这种预防性治疗仍有争议，尤其对于未手术切除的脑转移瘤患者。
    皮质类固醇激素与抗惊厥药物或患者应用的其他药物(例如化疗药物)之间可能发生相互作用，导致一种或两种药物的疗效均下降。例如：苯妥英可加快地塞米松和紫杉醇的代谢，地塞米松可降低苯妥英的血浆浓度。
    (三)　手术(颅骨切开术)
    根据特殊预后因素选择患者，则更有可能达到治疗目标。手术切除的积极预后因素包括：①孤立性脑转移。多发性脑转移瘤手术预后差。②可控制的原发性肿瘤。全身性播散者不适合手术。③KPS体能状态较好。④原发肿瘤确诊与脑转移瘤确诊之间的时间间隔较长，癌症的初次诊断至随后脑转移瘤确诊之间的时间间隔成为预后因素的原因是可提供肿瘤侵袭性和脑转移瘤手术后复发风险的信息。⑤年龄相对较小(<60岁)。
   上述预后因素仅为指导性，虽然新诊断孤立性脑转移瘤是手术切除的最佳指征，但下列情况下，对多发性或复发性脑转移瘤也可能进行手术切除：患者具有威胁生命的病灶或较大病灶压迫周围脑组织引起症状
    (四)　放疗
    放疗可能是新诊断多发性脑转移患者的推荐治疗措施，但也可用于孤立性脑转移患者的治疗。为判断脑转移瘤的预后，肿瘤放疗组织(RTOG)根据预后因素(包括体能状态、年龄和多发性还是孤立性脑转移灶)将患者分为三类。研究所用的特定分析方法称为“回归分割分析-RPA”，因此将基于RPA的分类称为脑转移瘤的RTOG RPA分类
    患者治疗目的不同，其放疗的实施方法也不同，主要有：①单一放疗，或与地塞米松联合，以缓解肿瘤脑内占位相关症状；②术后放疗以预防脑转移瘤复发；③与化疗联合以缩小肿瘤体积；④预防性放疗—预防脑转移，尤其对于脑转移发病率很高的SC LC患者。
    1.　全脑放疗(WBRT)：远距离放疗常用于实施脑转移瘤患者的全脑放疗，可改善生存期并降低局部复发率。各治疗中心的治疗计划均有其特殊性，常用计划为20 Gy分割为4个5 Gy段和18 Gy分割为6个3 Gy段。有些外科手术切除患者也可进行WBRT，以进一步延长生存期，降低脑内病灶的复发机会。由于大部分SCLC患者会发生脑转移，因此，在脑转移发生前可进行预防性颅脑照射(PCI)。脑转移瘤患者大多死于全身疾病，WBRT后的生存期一般不会太长。然而，WBRT 1年后仍然生存的患者可出现放疗相关的迟发性并发症：①脑萎缩；②组织坏死；③内分泌功能失常；④神经认知功能退化；⑤痴呆。
    2.　立体定向放疗外科(SRS)：放疗外科是一种对小范围治疗区域实施高剂量放射的远距离放疗技术，可采用三种技术：①直线加速器—产生高能X线；②伽玛刀—产生γ射线；③回旋加速器—产生带电粒子，例如质子，不如前两种技术常用。
  立体定向放疗外科是指利用三维计算机程序，将直线加速器或伽玛刀的放射线引导至脑内病灶所在部位。放疗外科实施期间，神经外科医师和肿瘤放疗医师将共同决定每一患者的最佳治疗策略和方法。有时，可联合应用放疗外科与WBRT，以改善局部控制。另外，可使用放射增敏剂使肿瘤细胞对放疗的细胞毒作用更加敏感，以增强对肿瘤细胞的杀伤效果。目前，进行中的Ⅲ期试验正在评估两种新制剂(莫特沙芬和乙丙昔罗)对脑转移瘤患者的放疗效果增强能力。
    (五)　化疗
    化疗并非实体瘤脑转移的常用治疗手段。脑转移瘤发生于癌细胞由原发部位到脑的传播，因此，对特定实体瘤如SCLC和乳腺癌，有效的化疗药物也能缓解脑转移灶。脑转移瘤也可能发生于原发性肿瘤化疗后的缓解期，因此，可能对一线化疗药物抵抗或难治。
    假如化疗药物对实体瘤具有抗肿瘤活性，则只要有足量的化疗药物到达脑内，就很可能对脑转移瘤的癌细胞产生细胞毒作用。化疗药物要成为脑转移瘤的有效治疗措施，必须对原发性肿瘤具有治疗活性，且能很好地通过血脑屏障。虽然已证明许多化疗药物对实体瘤具有活性，但由于很多药物并不能通过血脑屏障，因此在中枢神经系统组织内难以达到理想的浓度。例如，中枢神经系统恶性肿瘤的药物动力学研究显示，紫杉醇这一NSCLC患者化疗方案的常用药物到达CSF的浓度仅相当于血浆浓度的0.12%～8.3%。
    毛细血管壁仅有一层内皮细胞的厚度，相邻内皮细胞之间的小缝隙允许体内的大分子通过并进入组织。然而，脑组织中毛细血管周围的单层内皮细胞之间具有紧密连接，可紧密调节进入脑组织的潜在毒物，这就是所谓的血脑屏障。分子进入并离开脑组织有数种方式：①脂溶性物质经弥散可穿过毛细血管的细胞膜；②气体分子，例如氧气和二氧化碳也可弥散穿过细胞膜；③葡萄糖是脑组织的主要能量物质，必须经特殊载体的主动转运才能进入脑组织。
    虽然正常CNS组织具有血脑屏障的功能已被广泛认可，但有人认为脑转移瘤可部分程度扰乱血脑屏障功能。在检查转移性脑瘤的手术标本时，研究者发现脑转移组织中的药物浓度高于以往报道的CSF药物浓度。因此，有理论认为：脑转移瘤可造成血脑屏障功能障碍，允许化疗药物通过并进入脑组织和CSF。虽然没有明确的数据支持或否决上述理论，但有些医生强烈支持该观点。
    即使患者的原发肿瘤和脑外其他转移瘤对治疗有效，脑转移瘤复发或进展也并非罕见现象。在这种情况下，无最佳治疗选择，可采取放疗外科、手术切除、化疗或WBRT等措施治疗。然而，WBRT用于复发性转移瘤的治疗具有局限性，即仅可用于脑转移瘤初次治疗期间未行WBRT的患者，因为放疗毒性反应具有蓄积性。因此，除患者的年龄、体能状态、患者和家属担忧以及肿瘤内科医师的偏好外，复发性脑转移瘤治疗的决策依据还应包括患者曾接受治疗的模式。
    (六)　替莫唑胺
    替莫唑胺(泰道，TMZ)是新型咪唑四嗪类药物，在生理 pH 条件下，替莫唑胺可自发转化为［5-(3-甲基三氮烯-1-)咪唑-4-酰胺］(MTIC)，通过 DNA 甲基化发挥细胞毒作用O6 鸟嘌呤占总加合物的5%，其细胞毒作用高，而N7 鸟嘌呤、N3 腺嘌呤分别占总加合物的70%和9%，细胞毒作用高低。对人类肿瘤细胞系具有广谱抗肿瘤活性，10 mM 浓度下对乳腺癌、结肠癌、卵巢癌、前列腺癌、肾细胞癌、黑素瘤、NSCLC及肉瘤等均具有细胞毒作用。口服生物利用度达100%，半衰期为 1.8 小时，重复用药无蓄积作用。
     替莫唑胺发生耐药的机制有：①O6-烷基鸟嘌呤-DNA-烷基转移酶(MGMT)。②错配修复途径缺陷。DNA 错配修复蛋白突变：干扰对 O6-甲基鸟嘌呤的识别或导致细胞对 O6-鸟嘌呤甲基化耐受。③核苷剪切修复途径：DNA 中常见的 N7-甲基鸟嘌呤和 N3-甲基腺嘌呤加合物一般在阻断 DNA 合成前被去除；核苷剪切修复途径缺陷增加细胞对替莫唑胺的敏感性。
    替莫唑胺的治疗指征为恶性胶质瘤，例如多形性胶质母细胞瘤(GBM)和间变性星形细胞瘤(AA)标准治疗后复发和进展的患者。除治疗原发性脑瘤外，目前正在探讨替莫唑胺对实体瘤相关脑转移的治疗作用，例如肺癌、乳腺癌和黑色素瘤。替莫唑胺的临床研究证明：替莫唑胺可通过血脑屏障，口服给药后4小时左右，CSF的生物利用度为血浆的40%。临床前研究证明：替莫唑胺对黑色素瘤、卵巢癌、结肠癌、脑瘤、BCNU耐药性中枢神经系统肿瘤、乳腺癌和非小细胞肺癌具有抗肿瘤活性。
表4比较了替莫唑胺与其他两种非小细胞肺癌常用化疗药物(紫杉醇和顺铂)的血脑屏障通过能力。
     Christodoulou等进行的Ⅱ期研究，探讨了替莫唑胺(150 mg/m2/d，第1～5天，每28天1周期)对28例实体瘤脑转移患者的疗效。非小细胞肺癌12例，小细胞肺癌5例，乳腺癌4例，黑色素瘤2例，其他实体瘤5例。23例接受过全脑放疗，78%的病例接受过1~4个化疗方案。27例接受替莫唑胺1疗程以上患者的总中位生存期为4.5个月(0.5～15.5个月)，中位进展时间为3个月。肺癌、胸膜与心包积液和多发性脑转移患者有1例(4%)部分缓解。该患者曾接受WBRT、1周期紫杉醇与卡铂和7周期丝裂霉素-顺铂-长春碱方案治疗，结果肺肿瘤部分缓解、胸膜与心包积液完全缓解。随后因肺原发性肿瘤和脑转移瘤进展而接受11周期替莫唑胺治疗，结果脑和肺脏肿瘤均获得部分缓解。10例患者(27%)的神经症状可能或明确改善，2例患者(7%)无变化。27例患者均参与安全性和毒性反应评估，一般而言，替莫唑胺治疗的耐受性良好，不良反应事件为自限性。3例患者报告3级头痛，4例3级恶心/呕吐。无其他3/4级毒性反应。
     Antonadou等进行的试验探讨了替莫唑胺联合同步放疗+辅助化疗对48例既往未治疗脑转移瘤患者的作用。治疗开始时，两治疗组的所有患者均应用激素治疗。入组合格性评估要求治疗开始1周前，患者的激素应用必须稳定。治疗2个月后，替莫唑胺联合同步放疗组患者仅有67%需要激素治疗，而单纯放疗组为91%。45例可评估患者中，添加替莫唑胺可显著改善放疗的缓解率：替莫唑胺联合同步放疗组有96%患者获得完全缓解或部分缓解，相比而言，单纯放疗组仅为66%(P=0.017)与单纯放疗组相比，替莫唑胺联合同步放疗组有更多患者的神经功能改善。治疗开始时，联合治疗组和单纯放疗组分别有24%和26%的患者为完全功能(1级)。治疗后，联合放疗组和单纯放疗组完全功能的患者分别增加到46%和38%。与单纯放疗组相比，替莫唑胺联合同步放疗组患者的总生存期轻微改善(8.6 vs 7.0个月，P=0.447)。
    移瘤患者的治疗作用。
    化疗A方案(4例)：替莫唑胺150 mg/m2/d，第1-5天 + 吉西他滨1000 mg/m2/d，第1，8天 + 顺铂50 mg/m2/d，第1，8天；每周期21天。
    化疗B方案(4例)： 替莫唑胺150 mg/m2/d，第1-5天 + 吉西他滨1000 mg/m2/d，第1，8天 + 长春瑞滨 25 mg/m2/d，第1，8天；每周期21天。
    结果3例患者完全缓解，A方案1例，B方案2例。有2例患者因时间短暂而难以评估疗效。患者对联合化疗的耐受性良好，无4级毒性反应。主要毒性反应有：2/3级中性粒细胞减少症(2例)、2/3级贫血(3例)、2级神经毒性(3例)和1级恶心(1例)。
    Omuro等探讨了替莫唑胺联合长春瑞滨化疗方案对复发性非小细胞肺癌脑转移瘤患者的治疗作用。化疗方案为：替莫唑胺150 mg/m2/d，第1～7和第15～21天，每周期28天 + 长春瑞滨15 mg/m2/d，第1，8天(以5 mg/m2的幅度逐渐增加剂量，直到最大耐受剂量)。研究期间，共14例患者入组。10例可评估患者中，4例(40%)临床获益，4例患者发生3/4级中性粒细胞减少症，5例患者发生2/3级血小板减少症。
    此外，全脑放疗联合莫特沙芬钆，患者神经功能恶化时间显著延迟。Ⅲ期临床研究显示，与单纯MBRT治疗相比，NSCLC脑转移患者接受MGd和MBRT联合治疗后，神经功能恶化的时间延迟(15.37个月vs.10.03个月)，但无统计学意义。亚组分析显示，北美患者接受MGd和MBRT联合治疗后，神经功能恶化的时间显著延迟(24.2个月vs.8.8个月， P=0.004)。

学习摘录

全脑放最大的危险就是水肿，这时的急救办法就是加大脱水，甘露醇可以从每天500ML加到1250ML，王兄瞬间加大脱水量清醒过来了，但大剂量甘露醇会造成肾损伤，最好不要起过三天，一边脱水一边放疗，终于完成全脑放

突然坐起来全身抽搐，全过程大约十分钟，我没遇到过这情况当时关着灯，也看不到，只能一直抱着他，当他抽搐稍有缓解，我将他平放开灯看到口吐白沫，翻白眼，面色铁青，我第一反应就是癫痫了，人清醒过来后我把一直备着的德巴金给王兄吃了一粒，打120叫了救护车送到了佛山市中医院，中医院除了用些安定就没其它办法，这是第一次发作（癫痫发作叫救护车没用，车来的都发作完了）。

广州华侨医院对脑部的两个病灶行伽马刀治疗（因为脑部病灶在运动神精区，水肿压迫使王兄左侧上下肢肌无力以不能下床走动，我决定不再观察进行r刀处理）一周后肌无力明显减轻，能自主行走。

突然癫痫，在场围观的人都要叫救护车，我一边把王兄平放在地上，叫大家不要叫救护车，王兄多次癫痫，我总结了一套自已的方法，随手拿毛巾或衣物塞进嘴里，头侧放，用腿轻压手臂，一定要轻，一手人中穴，一手合谷穴，这样癫痫的时间会缩短，病人发作后也没有那么痛苦。王兄在发作约三分钟后清醒，人没疼痛感，略感疲惫，查明原因，当天早上忘记吃德巴金了，晕啊！



广医二院做脑部伽玛刀。据说这台瑞典医科达Perfexion机器是目前世界最好的伽玛刀机器，我了解了陆总、天坛都是这个公司的机器但都不是最新一代，这台机器一次可以做到二十个病灶，当然有了好的机器离不开好的医生，医生的定位剂量也是非常重要，

连续发烧不降

之前用的都是普通降烧的药，包括输液和药丸，但效果不好，也用过肛塞之类的倒是立竿见影，但只能维持一天的效果，并且不能频繁使用这种方式，因此不想再乱用药了 ，目前服用新癀片，但必须天天服用，一旦停用体温立马升高。。下一步想试试羚羊角粉，我也知道这个也只是治标不治本，实在是没别的办法了

放疗：
      伽玛刀是钴60射线比射波刀的X射线厉害，但是定位不如射波刀精准，复发率射波刀高一些
      射波刀做肺部好、有呼吸追踪功能
      粒子植入其实也算是放疗的一种  对于肺部的效果据说不很好。氩氦刀对肺部效果不好，坛子里有病友做了后很快出现了其他的转移。
      如果没有可控制的药物（靶向或化疗），即使局部做了射波、氩氦等治疗，也可能很快在另外一个部位复发，那么做这些没有意义，所以我觉得放疗、微创都是辅助治疗，不管如何，用靶向、化疗控制全身最重要。
       射波刀非常精确且文献上说杀死癌细胞的几率是99.99%，我妈妈做过，妈妈当时发现的时候已经是脑转、纵膈转，我们先做的脑（5个病灶）休息一段时间又做的纵膈和肺，所有大一些的能做的全做了，放射科医生的经验非常丰富，肺部一个离气管比较近的没做足全量，因为怕刺激到气管咳嗽，其他的都是采取少量多次的方法做的，医生边做边观察病人的情况，妈妈现在做过的部位也都稳定没有放射性肺炎发生，就我家的经验我觉得射波刀可以去做，问题不大而且副作用非常小。我们是在上海复旦大学射波刀中心做的我有治疗贴你可以去看看。
      陀螺刀和伽玛刀放射源都是钴60,不同之处为“伽玛刀”是一个布满直准器的半球形头盔,头盔内能射出201条钴60高剂量的离子射线---伽玛射线.它经过CT和磁共振等现代影像技术精确地定位于某一部位,我们称之为“靶点”.它的定位极准确,误差常小于0.5毫米；每条伽玛射线剂量梯度极大,对组织几乎没有损伤.但201条射线从不同位置聚集在一起可致死*地摧毁靶点组织.它因功能尤如一把手术刀而得名,有无创伤,不需要全麻,不开刀,不出血和无感染等优点.陀螺旋转式钴60放射外科治疗系统是目前世界上最先进的精确放疗设备之一,它采用了航天陀螺仪的旋转原理,将钴60聚焦放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上.其陀螺旋转三次聚焦形成的特有的“陀螺峰”剂量场,超越了质子和重离子的“布拉格峰”形成的剂量场,高精度的自动化控制达到了国际领先水平.

脑转的治疗资料

老爸三周前修理窗帘摔了一跤，从两层凳子上踩翻了摔下来。
头部受伤，背部受伤，屁股和大腿有些轻伤。
目前三周过去了，头部已经愈合，屁股和大腿也都不疼了，但是背部伤处一直大片放射性疼痛，晚上睡不着觉，白天都没有力气走动，经常走动一会就疼得动不了了。除了外伤，我怀疑有骨转的因素，因为碱性磷酸酶超高，现在只有等到节后去医院再做个骨扫描。

不正常的血清检查指标：

ALT： 73                 参考范围 （0-40）
AST:  79                  参考范围 （0-42）
总胆红素: 46.28 参考范围 （5-21）

GGT谷氨酰转肽酶: 924         参考范围 （0-52）
ALP碱性磷酸酶：670                 参考范围（40-150）
胆碱酯酶：2636                         参考范围（5400-13200）
甘胆酸： 5.7                         参考范围（<2.7）

白蛋白： 53.4                         参考范围（55.8-66.1）
D-二聚体定量：2.31                 参考范围（0-0.5）

CRP： 1.81         参考值(<0.8)

[ASCO2015]全体大会：有限脑转移患者行全脑放疗，风险大于收益

医脉通 2015-06-02

在5月31日下午的ASCO全体大会上，美国罗彻斯特Mayo诊所的Paul D. Brown报告的一项研究显示，辅助性全脑放疗对有限脑转移患者的治疗风险大于收益（摘要号LBA4)。医脉通对此进行了报道。

ASCO观点

ASCO专家Michael Alexander评论说：“这项研究将有助于制定目前及未来成千上万患者的治疗决策。作为医生，我们想要给患者最好的，有时给予少的治疗会提供更好的效果。给予放射手术治疗，必须要权衡加入全脑放疗的益处与治疗的风险和副作用，这项研究帮助我们认识到了涉及的利弊。”

研究详情

放射手术（SRS）后予全脑放射治疗（WBRT）可显著提高脑部肿瘤的控制率 ，但辅助WBRT对脑部肿瘤的作用尚待讨论 ，因其有致认知水平下降风险。

有1-3处脑转移（经MRI检测，每个<3厘米）的患者，被随机分配到SRS单独组或SRS +WBRT组，所有患者在治疗前后分别进行认知功能测试，治疗主要终点是认知功能恶化（CP）：其被定义为3 个月内6次测试的任意一次，比基线水平下降>1SD 。至CP时间估计，使用累积发病率来评估，并按生存时间进行相应的风险调整。

213 患者入组，其中2例不符合研究要求，3例在接受治疗前被排除。两组患者的基线认知水平无明显差异。患者中位年龄60 岁、原发肿瘤以肺癌最常见（68%）。3个月后出现认知功能恶化的比率，WBRT+SRS组比SRS组比更高（88.0%vs.61.9%，p=0.002）。WBRT+SRS 组瞬间记忆能力较差（31%vs.8%，p=0.007），延迟记忆能力下降(51%和 20%，p=0.002），语言流畅能力下降（19%vs.2%，p=0.02）。6个月内颅内肿瘤控制率，SRS组为66.1%，而WBRT+SRS组是88.3%；12个月颅内肿瘤控制率，两组分别为50.5%和 84.9%（p<0.001）。中位总生存时间，SRS单独治疗组为10.7月，而 SRS +WBRT 组为7.5 个月（HR = 1.02，p=0.93)。

SRS术后加WBRT可致患者认知功能下降，特别是会影响其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性。辅助WBRT并没有改善患者的总生存，尽管其有更好的大脑局部控制率。对于初诊拟行SRS术的患者，应密切监测患者的认知功能，以更好地保护其认知功能。




ASCO 2015：于金明院士点评大会报告LBA4--全脑放疗可以显著改善脑转移癌控制
来源：中国医学论坛报    发布时间：2015-6-7        我要评论(4)

尽管在放射外科（SRS）后行全脑放疗（WBRT）可以显著改善脑转移癌控制，但是鉴于其在神经认知方面的风险，辅助WBRT的地位仍被质疑。这项由NCI赞助的多中心III期临床研究，再次评估了SRS基础上增加WBRT治疗1~3个脑转移癌的疗效，结果发现，增加WBRT导致患者认知功能（尤其是即时回忆、记忆和语言交流）的下降，且不改善总生存。因此建议，SRS治疗后密切监测应该是此类患者的治疗选择。为此中国医学论坛报特邀中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明对该研究进行了点评，同时一并为大家奉上美国哥伦比亚大学医学中心 Andre B. Lassmyyn教授在报告会上就该研究的现场讨论内容。

专家点评

中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明：

针对1~3个脑转移是做立体放射外科治疗，还是做辅助的全脑照射，是一个由来已久的话题，因为各有证据。N0574研究的结果提示，WBRT提高了局部控制率，但是对OS没有帮助。这是在意料之中的。研究者的态度很明确——不建议进行辅助WBRT，而讨论者的态度似乎是倾向于做辅助WBRT，并列举了WBRT的诸多优点。我认为，在临床中，脑转移的治疗应该结合多因素（患者、疾病、治疗）进行个体化考量。

例如，一位年龄较大的患者、肿瘤类型预后较差、原发肿瘤控制不好，脑转移治疗的原则是低姑息（只照射转移灶）；但是，如果患者年轻、一般情况好、肿瘤类型预后较好，为了避免脑转移瘤病灶增多以及次生转移的发生，局灶治疗后如果患者的一般情况较好，可以考虑辅助WBRT。

此外，除WBRT外，与SRS配合治疗脑转移的可选方式还可以包括：药物，例如分子靶向药物、免疫治疗；特殊的放疗模式，海马保护WBRT（HA-WBRT）；一些化学药物与放疗合用也可以起到保护作用。

现场讨论

美国哥伦比亚大学医学中心 Andre B. Lassman教授：

N0574研究发现，WBRT后持续神经系统损害可达12个月，且WBRT对认知功能产生的副作用可能更甚于复发脑转移，而既往的一些研究则显示相反的结果。对于这一看似矛盾的现象，可能的解释如下。SRS后的脑转移的复发率在不同研究间存在差异，在N0574研究中为50%左右，而在既往研究中为73%~78%（如JROSG 99-1研究、EORTC 22952-26001研究）。SRS后的脑转移发生率很低，需要长期随访。各研究均未将＞3个月的认知功能障碍作为主要研究终点，因而用于分析的样本量均较小（N0574：34例；JROSG 99-1：20；MGd：9）。研究中使用不同的评估工具。最后，需要特别注意的，脑转移的部位是其对神经系统损伤的影响因素之一。

因此，对于N0574研究患者所提出的结论，可以有另一种表述方式：辅助WBRT可以在特定人群中改善生存；如果避免WBRT，再次发生脑转移后，仍可能影响患者认知功能，当然N0574研究提示，相比之下，WBRT可能导致更差的结果；WBRT或可在经过选择的患者中使用，例如脑转移瘤危及生命时。

综上所述，无论是WBRT还是脑转移瘤复发，都可能会是造成功能恶化的原因，因此需要有替代的方法。

研究简介

该研究纳入213例增强磁共振成像（MRI）诊断的脑转移瘤患者（1~3个，每个肿瘤直径＜3 cm），随机分组，给予SRS治疗或SRS+WBRT治疗，并在治疗前后进行认知功能的测试。研究的主要重点是认知进展（CP，3个月时6项认知测试中任一较基线降低>1个标准差（SD），同时估算至CP时间。

患者的中位年龄为60岁，且肺部原发癌最为常见（68%）。结果显示，3个月时的CP，WBRT + SRS组显著多于 SRS 组 （88.0%对61.9%，P=0.002）。其中，即时回忆（31%对8%，P=0.007），延迟回忆（51%对20%，P=0.002），语言流畅性（19%对2%，P= 0.02）受影响最为明显。

6个月和12个月的颅内肿瘤的控制率在SRS组为66.1%和50.5%，在联合治疗组为88.3%和84.9%（P＜0.001）。中位总生存为SRS组10.7个月对SRS+WBRT组7.5个月（HR =1.02，P= 0.93）。

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艰难的选择。

学习了

因为老爸这几天腰肋部酸痛，白天都不愿意动，晚上甚至都无法睡觉，有骨转的可能。
所以，今天开始9291（100mg）+ XL184（50mg）吃一个星期看看效果。
所有的检查只能在节后再做了。

Dacomitinib(PF-00299804，达可替尼， 药商：Pfizer)　

http://www.yuaigongwu.com/forum. ... id=32469&page=3


PF-00299804是美国辉瑞公司作为一线药物治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者使用而研制的第二代人表皮生长因子受体（HER）的不可逆的TK抑制剂，作用于HER-1/EGFR、HER-2、及HER-4。

备注一：
299804是游离碱。临床剂量：非正版剂量=1：1。

剂量和给药方法：最低剂量是30mg每天一次口服，标准剂量为45mg每天一次口服。应空腹（至少进食前1小时或后2小时）。

半衰期是46－72小时，口服6－7小时后到达最高血药浓度，经过5个半衰期达到稳定血药浓度（4-6倍初始血药浓度）。血药浓度与剂量成线性关系。食物或抗酸药对Dacomitinib的血药浓度影响很小。

备注二：
常见副作用：腹泻（diarrhea）和皮疹（rash），恶心呕吐、毛囊炎、皮肤干燥、肝功能异常（丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶、胆红素升高）、血小板减少症、心脏毒性（如左心室射血分数(LVEF)减少）、厌食、疲劳、呼吸困难、咳嗽、鼻衄、胃肠道和非-胃肠道出血、便秘、腹痛、发热、口腔炎、甲沟炎等。

副作用处理
腹泻：腹泻症状较轻时，可给予蒙脱石散剂（思密达）、洛哌丁胺（易蒙停），同时对症治疗，用口服补液盐（ORS）预防和纠正脱水、补充电解质，口服维生素。注：易蒙停的使用易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服喹诺酮类抗生素（如氟哌酸）；若 48h后腹泻仍未停止，应用奥曲肽，100~150μg SC q8h，用药至腹泻停止24h。不推荐预防性应用易蒙停来预防腹泻。若腹泻严重，或伴呕吐、消化道出血、少尿、无尿甚至休克时，应禁食，立即静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡，静脉滴注多种维生素，有低钾血症时还须补钾。重症患者可考虑短期应用糖皮质激素，以减轻中毒症状。避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；推荐藕粉、米粉、稀饭、小米粥、不加油的面汤等流质，热苹果泥。注意腹部的保暖，可用暖水袋热敷腹部。清洁臀部和肛周，避免感染。其它推荐药物有：地芬诺酯（Diphenoxylate,苯乙哌啶）、微生态制剂-培菲康(Bifico, 双歧三联活菌胶囊)、丽珠肠乐(口服双歧杆菌活菌制剂)等。
皮疹：穿宽松、柔软、低领、棉质的衣服，局部皮肤应避免抓挠，勿用碱性肥皂和刺激性洗涤物及粗糙毛巾擦洗，保持皮肤清洁，外出时避免强烈日光照射，皮肤干燥可涂用润肤剂，皮肤瘙痒可口服抗组胺药物，如息斯敏（阿司咪唑）。轻度皮疹可以局部涂搽百多邦(莫匹罗星软膏)或比亚芬（三乙醇胺乳膏），嘴唇四周可用蜂蜜涂抹。中度皮疹可以口服多西环素（强力霉素）或美满（米诺环素），100mg每日二次，这两种四环素类药物副作用较大，请谨慎使用。
肝功能异常：水飞蓟素（德国产的利加隆）、水飞蓟宾（天津天力士产的水林佳）、易善复、阿拓莫兰（还原型谷胱甘肽片）。注：不推荐含五味子或双环醇的保肝药。
心脏毒性：阿法替尼会引起心脏毒性，主要表现为胸闷、心悸、呼吸困难、心电图异常、LVEF 下降以及心肌酶的变化，甚至导致致命性的心衰。可以通过临床症状结合心电图、超声心动图等检查进行诊断。可服用心脏保护剂预防，比如辅酶Q10。保健品辅酶Q10分 Ubiquinone（普通型）和Ubiquinol（还原型）二种，还原型的效果强一些；药用辅酶Q10有日本卫材能气朗Q10和上海信宜Q10。
胃酸：抗酸剂达喜、嘉胃斯康薄荷味胃片（GAVISCON Strawberry Flavour Tablets）、胃粘膜保护剂瑞巴派特片（膜固思达片）。不建议使用质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和Ｈ2受体拮抗剂如西咪替丁等。雷尼替丁和法莫替丁属于较弱的CYP抑制剂，影响较小。埃索美拉唑是奥美拉唑的(S)-型异构体，对CYP2C19依赖性小。上午吃达可替尼，午饭后一小时吃一片GAVISCON，晚饭后一小时吃一片GAVISCON，睡觉前吃一片GAVISCON。其它抗酸药可参考此服法。
恶心呕吐：进清淡易消化食物，少量多餐，少吃甜食和易产气的食物，按医嘱予胃复安类药物口服。注：胃复安不可超量服用，并不能连续服用3个月以上。
便秘：火龙果、杜密克等。
腹痛：消旋山莨菪碱片654-2。
口腔炎：保持口腔清洁，早、晚用软毛刷刷牙，餐后用漱口水；口服VC+VB2，避免进刺激性食物，必要时予复达欣、甲硝唑抗炎治疗。口腔局部可用VC+VB2+蜂蜜涂抹。也可以用溃疡散、康复新等。VC可以用拜耳的力度伸泡腾片。
甲沟炎：避免向指甲加压，避免剪指/趾甲太短，不要穿紧鞋。轻度可用金银花水泡脚/手，头孢、夫西地酸乳膏或云南白药外涂，每日1~2次。严重者可剪除嵌甲，清除甲下积脓，并用生理盐水清洗，然后用2%碘酊浸润脚趾20分钟，或用硝酸银无菌湿敷。
呼吸困难：肺活量锻炼、气功、呼吸操、吸氧。
厌食：四磨汤口服液、宜利治（甲地孕酮）。注：甲地孕酮吃6-10天即可，不建议长期服用。
体重减轻：雀巢的速愈素、雅培的保康素、安素、乳铁蛋白、海参等。注：糖尿病人应选择无糖型的复合蛋白粉。
消化道出血：如出现消化道出血，大便潜血（++）以上、呕血，或鲜血便，应加强观察。判断上消化道出血者应禁食，并给予止酸、保护胃粘膜、止血（止血环酸、立止血等），必要时可以使用奥曲肽等；对于下消化道出血者，应积极给予止血、支持对症治疗，出血无法控制者，必要时需外科处理。


备注三：
药物相互作用：

299804是CYP2D6抑制剂，尽量避免使用强的CYP2D6抑制剂，如：奎尼丁, 西咪替丁、帕罗西汀, 氟西汀等。CYP2D6抑制剂会大大增加达可替尼的血药浓度，从而增加副作用。

同时应避免使用强的CYP3A4抑制剂和CYP3A4诱导剂。强的CYP3A4抑制剂（会增加达可替尼的血药浓度）包括阿扎那韦[atazanavir]，环丙沙星[ciprofloxacin]，葡萄柚或葡萄柚汁等。强的CYP3A4诱导剂（会减少达可替尼的血药浓度）包括利福平[rifampicin]，糖皮质激素药物（强的松>考的松>地塞米松），烟草和酒精等。

备注四：
装药说明
胶囊可用普通胃溶胶囊（0号胶囊比较大，如果病人吞不下，可换成小号的）
辅料可用药用淀粉（预胶化淀粉），辅料质量是达可替尼的2倍以上即可。作用：促进药物吸收，加快溶出速度。
筛子可用50-60目的筛子，作用：过滤掉粗颗粒，混合更加均匀。
天平可使用0.001g电子天平，当然0.0001g电子天平更好。

老爸昨天吃了第一粒XL184，但没有联合9291，吃了一粒特罗凯。
当天晚上的睡眠大幅改善，腰背部的疼痛缓解，过去一周基本都是斜卧在沙发上，今天坐了起来，胃口也好些了。
看来，治疗的思路得转向CMET和V靶点了。9291+易，9291+特，两个月都在进展，我换药太慢了。
今天吃得是9291+XL184，吃一周看看。