《谈癌症的治疗问题与新思路》转自天涯论坛探锁的心

我的问题如下：
　　1.黑色素瘤为何恶性程度如此高？我的想法是，因为它的细胞互相“粘合性”比其它癌细胞更差，生存能力又强，不需要太多血液和营养。因此极早期就已经形成多处转移灶，这些转移灶快速向外扩散。无论转移灶还是原发灶都来不及长大，或者由于粘合性太差根本无法长大？导致免疫看不到它们，所以不能攻击它们。那么能否想个办法，让某个病灶长到足够大呢？
　　2.肿瘤生长过程中，可以侵蚀正常器官，比如食管癌，可能食管壁上某处的正常细胞已完全被肿瘤替代，那么如果肿瘤被免疫攻击至死，食管不就漏掉了么？其它部位，肝肺胃膀胱等等同理。那会不会更快致人死亡？
　　3.部分肿瘤的发生是不是本身是人体的一种自我保护机制？人体某处细胞反复自我修复，正常细胞复制次数是有限的，当修复次数过多，总有无法复制的那一条，如果停止复制，那器官就坏了，人很快会出问题，但是如果癌变，反而可以暂时让器官可以用下去。那么，为什么不能说癌症其实是人体的自我保护呢？如果癌症是人体的自我保护机制，那么我们一直以来只想着消灭它，思路上是不是可以更加多元一些？
　　楼主，我不是学医的，只是瞎琢磨的，请不要见笑，还望您不吝赐教。
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你的问题超出了免疫的范围，有的甚至触及了哲学的范围，我不敢说能够给出甚至令我自己满意的答复，更不要说别人了。我只是吧我的想法简单说一下：
　　1.黑色素瘤为何恶性程度如此高？我的想法是，因为它的细胞互相“粘合性”比其它癌细胞更差，生存能力又强，不需要太多血液和营养。因此极早期就已经形成多处转移灶，这些转移灶快速向外扩散。无论转移灶还是原发灶都来不及长大，或者由于粘合性太差根本无法长大？导致免疫看不到它们，所以不能攻击它们。那么能否想个办法，让某个病灶长到足够大呢？
　　答：你提到的松散还真的是一个因素。这个因素的确造成肿瘤“长不大”，很早就由于破溃诱发恶液质。所以黑色素瘤的病人呢很少有大的肿瘤负担，而且很早就有严重的恶液质。但是黑色素瘤也很可能能够诱发足够的免疫识别，这个在最近的临床使用封闭PD-1受体上就能看出来。所以不一定需要让肿瘤长大，但需要能促成一个能与原发走啊平衡的抗肿瘤免疫，然后开始治疗。目前临床上抗PD-1的最大问题就是达到了一个与原发灶平衡的抗肿瘤免疫，但没有了后续治疗（因为需要验证抗PD-1单一的效果，所以不允许使用联合治疗）。
　　2.肿瘤生长过程中，可以侵蚀正常器官，比如食管癌，可能食管壁上某处的正常细胞已完全被肿瘤替代，那么如果肿瘤被免疫攻击至死，食管不就漏掉了么？其它部位，肝肺胃膀胱等等同理。那会不会更快致人死亡？
　　答：虽然听着是这么回事，我好想还真的没见过这种情况。大多数情况是免疫也好，药物也好，都很难做到消灭原发灶部位的肿瘤。当然，肠癌原发化疗完全应答的病例可以检验你的想法：事实是没有人因为肿瘤死了，肠子就漏了。为什么？估计是肿瘤分泌太多的结缔组织和纤维蛋白，即便是肿瘤细胞都死了，结疤的剩余物质也保住了肠管不漏。
　　3.部分肿瘤的发生是不是本身是人体的一种自我保护机制？人体某处细胞反复自我修复，正常细胞复制次数是有限的，当修复次数过多，总有无法复制的那一条，如果停止复制，那器官就坏了，人很快会出问题，但是如果癌变，反而可以暂时让器官可以用下去。那么，为什么不能说癌症其实是人体的自我保护呢？如果癌症是人体的自我保护机制，那么我们一直以来只想着消灭它，思路上是不是可以更加多元一些？
　　答：我不觉得是这样，但我无法反驳你的说法。

@seafling 2015-01-21 12:48:36
　　老师，系统炎症用中草药是否会更适合
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　　一定可以，但是我对草药是外行，不能提供一个有效的方子（而且可能不是一个方子就会搜有的恶液质有效）。

楼主，看着你热心研究癌症，我就说一下，一般我不说。
　　各种癌症，只要不手术，或者只局部手术，不化疗，病人是不会很快死亡的，相反，只要化疗，手术不手术病人就很快死亡了。
　　原因是，所谓癌症，即组织器官细胞被凝固的气血大面积粘连了，存在着大量淤积或者痰湿，它们只是局部地存在，不会影响其他器官和组织的，
　　这些淤积和痰湿，好像坏蛋一样，是变质的气血，不能动它，可以刺血拔罐把它们吸引出来。
　　凡是癌症西医们都要化疗，把这些坏蛋化解开了，变成很多碎块，随着气血流动到全身，好像种子一样，将来在全身各处生根开花，过了不久，好像庄稼成熟一样，全身都发生癌变，西医叫做复发或者转移，病人就没救了。
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你提到只要化疗，手术与否，病人很快就死亡了。这个是事实，但不能用来对比手术和化疗哪个正确，或者哪个更有效。
　　手术病人群体与化疗群体根本不一样：能手术的基本上是没有转移，抗肿瘤免疫控制局面。不能手术的基本上是有转移灶，抗肿瘤免疫不存在或者很弱。这两种群体整体预后当然不同，怎么治都会不同。说的极端一点：给所有能手术的都做化疗，看看预后。把不能手术的都手术，也看看预后。你会发现做化疗的都比做手术的预后好。难道根据这个就说化疗比手术好？当然不能做这个对比，是由于历史原因：手术的发展在先。其他治疗要想获得通过首先只能找手术不能做的病人来试。

@yangxi7206546 2015-01-23 20:49:45
　　想请教楼主
　　对于放化疗不敏感的肿瘤治疗怎么看？例如某些肾肿瘤分型。
　　由您的办法看来不形成大量坏死，就会让抗原释放不足够？那么新辅助化疗的意义远大于现在我们所知的？那么术前放疗也具有同等意义？
　　另可不可以短一下危险信号使用办法和副作用？
　　研究一下
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　　我也一直在思考放化疗不敏感的肿瘤是怎么与免疫达成平衡的。但我怒气按没有一个自己满意的解释。
　　术前化疗的道理我帖子里有很多的阐述，不知道你看到没有。如果没有就找找看，基本上可以解释临床观察。意义当然是超出了目前主流的认识。术前放疗（如果不过度）也是有同等的意义。
　　危险信号的使用办法最好是结合病例。副作用肯定也是和病例相关的。比如说，在一个看着正常的病人身上配合化疗用，基本上不会有什么明显的副作用，顶多是发低烧，浑身没劲（萎靡）。但在一个本来就已经高炎症的病人身上，短期会出现病情恶化的表象。而且如果医院真的由于人为病人病危而放弃营养和其他关键（输血）的支持，病人真有可能衰竭致死。

楼主好！
　　早就想跟您交流下了。根据我理解的您的观点和我爸的病情，有几个问题想请教下。（主要是小细胞肺癌化疗的情况）
　　您说化疗主要通过人体的免疫起作用，当肿瘤出现转移的时候说明人体对肿瘤细胞没有特异性免疫应答。
　　我爸经过6个疗程的化疗和30次放疗，肺部肿瘤（小细胞肺癌）已经没有大碍（第二次和第三次化疗后效果不明显，第四次化疗开始换药同时放疗），在家修养不到一个月就出现贲门、腹膜转移，又一个疗程化疗后仍有较好效果。
　　为什么我爸化疗后的免疫有效时间这么短，几十天就转移，为什么在转移后化疗仍有效果？
　　打扰了，望指点，谢谢！
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按说这里不讨论具体病例。那我只当是在讨论一般的小细胞肺癌的化疗好了。
　　小细胞肺癌在实体瘤当中对化疗的应答是一个例外。从应答率来看，疗效堪比血液肿瘤，高达60-80%，远非其他实体瘤能达到的。这其中的原因我也一直好奇。有证据表明小细胞肺癌化疗的临床应答也是跟免疫有紧密关系的，但是也有证据表明化疗单纯的直接杀伤在小细胞肺癌也是非常有效的。我的感觉是长期疗效应该是依赖抗肿瘤免疫的，而短期疗效可以很好，但有可能不需要免疫的参与。在你的这个病例中似乎有这个痕迹。首先是初期化疗疗效不显，这说明既没有免疫介入的长期疗效，也没有化疗直接杀伤的短期疗效。至于免疫不介入的原因，起码可以是缺乏直接杀伤（对化疗药不敏感）。但是换了药之后再加上放疗就有了明显的应答。我无法判断这其中有多少是化疗的直接杀伤，有多少是放疗的直接杀伤。但是从停药后马上复发来看，肯定是没有免疫的参与了。从再化疗仍有应答来看，起码化疗的直接杀伤可以达到明显的短期疗效。我有个直觉：小细胞肺癌化疗初期应该是有抗肿瘤免疫激活的，否则达不到完全应答的疗效。但是奇怪的是这个免疫很快就没有了，不知道是耐受了，还是耗竭了。

@探锁的心
　　楼主，再请教个问题，如果一个原发肿瘤，对局部放疗有一定的应答，那么就是说预存免疫还在，只是和肿瘤增长相比处于下风。那么此时对肿瘤进行一个局部放疗，肿瘤缩小，那么无论免疫能否得到增强，免疫和肿瘤之间的差距都会被缩小，按照这个思路，如果反复放疗，两者之间差距会进一步缩小直至免疫反超，占上风。那么肿瘤问题就解决了。可事实上一定没这么简单，我不明白为什么呢？请楼主赐教。
　　难道说此时的免疫只能暂时吞掉癌细胞，却分解不了，只能再“吐”出来，起到延缓肿瘤发展的作用？越想越觉得可怕。
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道理上是这样，但是需要考虑具体实践的方案。放疗是把致死剂量的射线聚集在病灶区，而免疫攻击也是在病灶区聚集。需要防止的是在免疫聚集病灶区的时候受到射线的杀伤。考虑到目前临床上的做法，这一点很难避免。如果能够做到真正意义上的间歇放疗（两个月一次集中杀伤），我认为是可以达到提升免疫减小病灶的。
　　当然，最重要的不是放疗治疗的靶向病灶，是利用这个病灶的抗原来防止以后的转移。很多放疗作为股息治疗来说效果很好（比如说控制骨转移），但是对整体的影响到目前还没有引起注意。这就是你的说法：事实没有这么简单。如果真正考虑到这些因素，根据免疫的运行规律来放疗，事情可能就真的简单了。

看了贴子，学到了很多。但还有一些不明之处；特异性免疫是控制肿瘤进展的根本因素，如果出现转移那么就说明特异性免疫已经耐受了，很快就会进入恶液质状态，病人的预后就很差生存期就不长了。这与指南认为一旦有远端转移不论原发多小都认为进入了晚期，预后就很差了，在以前差不多就宣布快了。
　　但现在靶向药来了，我在与另外的网上看到很多做过手术不带瘤的（有少数手术时有骨转手术一并做掉，其实也是晚期），或者没有手术的带瘤生存的。这些人有不少存活多年，靠的是靶向药的轮换来控制。可是这些人都是晚期的有远端转移的，有些是边吃药又出来新的转移。
　　这些人按理：由于转移说明其特异性免疫已经耐受了，但却也没有很快进入恶液质而靠靶向轮换获得了2~3年还在的很多，而7~8年还在的也有。不知道这种原理是什么？
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在没有肿瘤负担的情况下，靠靶向药的直接抑制作用应该可以不断杀死新生的转移灶。所以道理是一样的：如果化疗能用数年就不会出现转移了。但是因为越来越大的副作用用不了那么久，所以连续用几个月停药以后转移灶还会出来。这个问题可以靠间歇化疗来对付，也可以靠靶向药来对付。靶向药的副作用小，可以连续长期用。缺点是昂贵和作用范围狭小。但对于对症的，有钱的，术后靠靶向争取3年内不出现转移灶还是可能的。
　　我们这里讨论的问题不牵扯免疫，纯粹是药物的直接杀伤途径。

这个对于没有肿瘤负担时是非常容易理解的，就象您之前说的守河原理，靶向不断作用，新发微小灶演变为转移灶是很难的。
　　但现在是一些带瘤的，很多是同时带有原发及转移的患者，用靶向药控制也有不少坚持了三年以上的，还在交流靶向轮换的经验。要坚持时间长关键是轮换，这样就避免了耐药的问题，而且最有成效的那些个案是CEA敏感的，一般一个月测一次CEA，一旦CEA上涨较大就换药，这样快不用等CT的结果。当然这些也是非主流的。但这样做法是否提示对于已经转移的患者，恶液质的出现还主要是肿瘤进展或活动程度高所致，只要控制了肿瘤的进展或使其进展很慢，就不容易出现恶液质。关键还是要控制肿瘤的进展。
　　也就是说恶液质是当肿瘤进展或活跃时引发了先天免疫，而转移患者一般后天免疫已经耐受，所以先天免疫一旦起来，很容易过度，从而恶液质就来了。这样看来对于已经转移的患者，是否压制原发及转移灶使其进展慢或不进展甚至缩小才是不出现恶液质的关键所在？
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我怀疑这些你描述的带有“转移灶”的病例很可能是假四期，就是免疫启动晚于转移灶的建立，之后也不能去掉转移灶和原发灶了。就是说相当于两个原发灶维持着一个共存免疫。治疗上靶向药的作用有可能是独立于免疫的，有可能是依赖的。所谓独立于免疫的就是在免疫所能做到的平衡之上再加一点对肿瘤的抑制，导致总体对肿瘤的抑制力量大于单凭免疫所能达到的水平。反映在临床上就是稳定（甚至肿瘤负担有所下降）。所谓依赖，就是通过靶向的杀伤释放抗原来维持甚至激活免疫。具体要看每个病例的情况才能判定。

另外恶液质是否出现跟肿瘤负担一般没有正比关系，跟肿瘤的内部结构和供血能力有很大关系。我前面说过，越出现晚的转移灶越倾向于诱发恶液质，原因是供血不好（所以很难建立，建立了也是磕磕绊绊长起来很费劲）
　　假四期一定是供血好的转移灶（出来的早于免疫建立），自然不太会诱发恶液质。
　　控制恶液质最好的办法不是抑制肿瘤大小，是提升免疫。当然，最好不要让容易形成恶液质的转移灶出来。

@探锁的心 2015-02-08 03:18:49
　　另外恶液质是否出现跟肿瘤负担一般没有正比关系，跟肿瘤的内部结构和供血能力有很大关系。我前面说过，越出现晚的转移灶越倾向于诱发恶液质，原因是供血不好（所以很难建立，建立了也是磕磕绊绊长起来很费劲）
　　假四期一定是供血好的转移灶（出来的早于免疫建立），自然不太会诱发恶液质。
　　控制恶液质最好的办法不是抑制肿瘤大小，是提升免疫。当然，最好不要让容易形成恶液质的转移灶出来。
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　　您提到的假四期这个很符合我家的情况。在12年体检时CT发现双肺多发磨玻璃样的结节，最大的有1.6CM，边缘较清。半年后再查，基本无变化。再过了一年再查这些磨玻璃样结节基本仍无变化，但在这一年的时间里新长了一个实性的非磨玻璃的1.5CM的结节，边缘毛糙，有长毛刺。
　　PETCT那些磨玻璃无高代谢，新长的SUV7.2。手术切除一叶肺，新长的有2.5CM（CT只显示1.5CM），有一个支气管淋巴转移，这一叶肺上还有一个磨玻璃。磨玻璃为贴壁生长为主的腺癌，野生型。而新长的为微乳头状为主的腺癌，有EGFR19突变。两者都为原发的。也就是说这个新长的不是那些磨玻璃造成的肺内转移，也就是说是假四期。
　　现在的问题是否可以基本判断仍然存在的那些多发的磨玻璃都是不相关的？但是这些长期不进展是否说明对这些免疫达成平衡。而还能再长出一个新的，说明对于这个新的不能形成免疫，也就是说对磨玻璃形成的过继免疫不能识别这个新的类型，造成一年时间就长到2.5CM，而且还形成了一个淋巴转移（术前PETCT、MRI确认无其它转移）。这说明过继免疫的特异性非常的强。
　　后生的这个有转移倾向，说明对这个已经是免疫耐受了？那么新的转移灶随时都有可能出现，风险很大，手术后一直吃靶向控制，到现在有大半年了，没有出现问题，您认为对于我们这种情况需要注意什么？恳请一些建议！
　　对于您提到的危险因子，也请短一下。
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这个帖子不讨论具体病例的治疗建议。
　　纯粹从探讨理论的角度我可以澄清一下概念：
　　我说的假四期是特指由于原发灶未能很早激活一个免疫识别，导致在生长早期转移出去的癌细胞在远端形成了转移灶，之后原发灶启动了抗肿瘤的免疫识别。但是这个应答已经不能消灭原发灶和个别早期转移灶了。不过这个应答有能力消灭任何新生的转移灶。因此虽然凭影像学检查有原发灶带转移灶，但这个状态与原发灶没有了或者免疫耐受了之后出现的转移灶（真四期）完全不同。预后也应该完全不同。
　　你说的这个病例其实是两个独立的肿瘤：早期的那个有共存免疫，抑制没有进展。而后来的那个不一定有共存免疫（还未启动？）这个支持抗原和应答的高度特异性，符合免疫规律。